慢性肾脏病指肾脏的结构和/或功能异常，并对健康产生影响3个月及以上的1种慢性疾病^[1]。慢性肾脏病患病率高、预后差，是重要的公共卫生问题之一。近年来，慢性肾脏病发病率逐年上升。研究表明，截至2018年，中国慢性肾脏病患病率约为8.2%，约有1.2亿人罹患此病。目前，西医针对慢性肾脏病的治疗多以对症治疗为主，进展至终末期肾病需行肾脏替代治疗，如腹膜透析、血液透析等，具有一定局限性。如何延缓疾病进展、提高患者生存质量、寻找有效的治疗手段是社会关注的热点问题。中医对治疗慢性肾脏病疗效确切，可有效控制疾病进展，优势明显。中医经典古籍中，尚无慢性肾脏病之确切病名，根据其肢体肿胀、小便混浊、无尿等症状，可归结为“水肿”“尿浊”“关格”“尿血”“肾风”“肾劳”“癃闭”等疾病。古代医家对于其治疗的记载，为现代治疗慢性肾脏病的提供了有效的途径和思路。温肾化气法以慢性肾脏病脾肾不足、气化不利的病机为切入点，通过补阳益气，恢复肾之气化功能，以期治疗慢性肾脏病。

1 温肾化气法的理论来源

气化是维持人体正常生命活动的表现形式^[2]，脏腑之中贮藏精气，脏腑正常气化才能发挥正常作用，“阳化气，阴成形”，肾之气化功能源自元阳元阴，肾阳可振奋脏腑功能，维持脏腑正常气化，而肾阴既能防止阳气过亢，又能滋润脏腑，故肾之阴阳和，脏腑之气化能和。正如《景岳全书》记载：“五脏之阳气，非此不能发”“五脏之阴气，非此不能滋”。其次，肾中之阳气为人阳气之本，达全身脏腑官窍，肾阳盛，则全身阳气旺；肾阳衰，则全身阳气衰，脏腑功能无用，则百病由生，张景岳云：“虚邪之至，害必归阴，五脏所伤，穷必及肾。”故诸脏气化不利日久，必累及于肾，反映出肾之气化功能对他脏正常生理功能的重要作用。温肾化气法，源自温法^[3]，阳气在自然界及人体中起到重要作用。国医大师任继学^[4]指出：“阳为气之根，气又为阳之用。”而温法则强调了阳气之重要性。《黄帝内经》记载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”书中对于温阳治法的记述也颇多，如“寒者热之”“形不足者，温之以气”，因此，保持肾阳充足对维持肾主气化功能有着重要的意义^[5]。针对肾阳之重要生理功能，笔者提出以温肾化气法恢复肾之气化，治疗慢性肾脏病，从而使人体健而无病。

2 慢性肾脏病的病因病机

慢性肾脏病的病因病机复杂，前期主要为脏腑精气亏虚，气化不及，随着病情发展，后期正虚与邪实并见，气化不及与不利并存，出现湿、瘀、浊毒等病理产物，影响预后。根据其疾病进展，将慢性肾脏病分为初期、中期、后期、末期。初期以脾肾气虚、气化不及为主；中期精气益亏，逐渐由气化不及发展为不利，内生瘀血；后期肾精空虚，无以为补，肾阳亏虚，肾阴亏损，气化不利，邪实渐盛，化生浊毒；末期命门火衰，兼有气化不及与不利，邪漫三焦，病势危急。下面对中医治疗慢性肾脏病的病因病机进行详细论述。

2.1 初期：脾肾气虚，酿生湿邪

初期脏腑精气亏虚，尤以脾肾为主。脾肾亏虚，肺气虚弱，卫表不固，风邪袭表，然其又为百病之长，故风邪常兼夹寒、热、湿邪等侵扰肾络^[6]，而致肾病。《医医偶录》记载：“肾气足则化，肾气不足则不化。”此期患者脾肾气虚，气化不及，水气不行，水湿聚而成肿。中焦脾胃为气机之枢纽，运化水谷精微，脾胃生化失常，难以运化水谷精微，致肾精不得充养，精气亏虚，气化失司，水湿泛溢。正如《黄帝内经》所载：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾气亏损，脾胃气虚，气化不及，失于固涩，则精微下泄，从小便而出，乃为蛋白尿、血尿。湿邪盛，阻滞气机，亦加重气化不及，久则湿从热化，湿热蕴结，更伤脾胃之气，则湿热益重，使病势缠绵。

2.2 中期：脾肾阳虚，瘀血内生

中期病情发展，气虚日久，而致阳虚。《灵枢·口问》记载：“中气不足，溲便为之变。”肾阳虚衰，肾之气化之力日减，气化不及，脾阳亏虚，固摄失司，精微漏泄更甚，故此期患者常有大量蛋白尿（多于初期）、夜尿频多。《景岳全书》记载：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞也。”脾肾阳气亏虚，气化不利^[7]，又有气血亏虚，无力推动血行，脉道失养，两相结合，则生瘀血。《诸病源候论》中记载：“经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。”瘀阻肾络，气化不及，水无所主，则津液输布异常，发为水肿。

2.3 后期：阴阳两虚，湿瘀互结

后期脾胃运化不利、肾失气化，精微漏下更甚，加之无以为补，阳气虚衰，阴精亏损，又因阴阳互为根本，故而常成阴阳两虚之象。“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”。此期为肾之气化不及与不利同在，渐成正虚邪实之象，主要病理产物有湿、瘀、浊毒等，肾阴阳两虚，气化不利，湿热瘀血交织于体内，邪实壅滞三焦，阻遏气机，导致水肿。卢芳教授也提出湿瘀胶结，内阻肾络可至水肿^[8]。脾胃气化不利，湿瘀中阻，中焦失衡，脾失健运，胃失和降，而成食欲减退、恶心干呕等症状。

2.4 末期：命门火衰，毒邪阻络

末期阴阳耗竭，命门火衰，气化不及与不利，正虚邪实，实邪日久，蕴生毒邪，而致水道不通，脉道不利，三焦不畅。此时机体脏腑精气散竭，气化不利日益加重，毒邪外达肌肤，内存脏腑，出现一系列症状：脾肾亏虚，气化不利^[9]，浊邪壅滞三焦，而出现无尿，呕吐等关格之症；命门火微，气化不利，水气上犯，出现胸腔积液、胸闷气短、心悸咳喘等症状；毒邪聚于皮肤，出现皮肤瘙痒，湿疹等症；正虚无力祛邪，气化不利，毒邪弥漫三焦，则水肿甚，腹胀满。

3 慢性肾脏病的中医分期治疗

2024年，全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新了慢性肾脏病的指南，将其分为5期，根据不同时期的不同病理表现，笔者提出将慢性肾脏病的治疗分成4期，以温肾化气法为核心，将慢性肾脏病分期与中医分期结合起来，根据其症状之不同，有如下分期对应，中医初期对应慢性肾脏病1~2期，中期对应慢性肾脏病3期，后期对应慢性肾脏病4期，末期对应慢性肾脏病5期，下面为详细论述。

3.1 初期：补肾益脾，清热利湿

慢性肾脏病初期，属慢性肾脏病1~2期，此期肺脾肾气虚，肾失气化，气化不及，加之卫阳不足，风邪兼夹他邪由表入里致肾病加重，故此期易兼有表证，脾肾气虚，气化不及，外邪入里，而致表里同病，常以水肿、少量蛋白尿、血尿为主，临床观察来看，多以脾肾气虚，内蕴湿热兼表证为主，此时以肾失气化、气化不及为主，治以补肾益脾、清热利湿为法，以期恢复肾之气化，截断病情发展。针对症状及病机，一则采取补肾益脾固表之法，二则增加化气行水利湿之力，标本兼治。若兼有风寒风热表证，可予温阳益气、宣通上焦之法，以玉屏风散加麻黄、荆芥、紫苏叶、薄荷、蝉蜕、连翘、牛蒡子、白芷等。玉屏风散方^[10]包含黄芪、白术、防风3味药。《雷公炮制药性解》记载：黄芪入肺、脾二经，专能补表，固表之力强，并可补虚，故配白术健脾利水，加强益气固表之功，配防风祛风散寒，三药相伍，使表邪祛，脾胃强，补散兼施，内外同治，邪去而正安。若脾胃湿热较甚，则以玉屏风散加槐花、泽兰、枳壳、佩兰、藿香、砂仁、茯苓、香附、苏梗等以清热利湿，化气行水。若水肿甚，可以防己黄芪汤^[11]为主方，本方主治水肿兼表证，防己祛风除湿消肿，配合黄芪益气固表，使表之水气去，里之正气扬，补虚祛实。

3.2 中期：温肾健脾，散瘀通络

慢性肾脏病中期，属慢性肾脏病3期，阳虚渐重，血行不畅，常为阳虚与湿热、瘀血并存，脾失其运化，肾失其气化，此时患者常有水肿加重、肌酐轻度升高、大量蛋白尿、血尿为主，此期在初期的基础上，脾肾阳虚，肾失气化，气化不及与不利均有，血运不畅，内生瘀血，湿热与瘀血互结，治以温肾健脾、散瘀通络之法，以培元固本、祛邪畅络，力求改善其气化之力，兼以祛瘀之法，延缓病情发展，陈志强教授^[12]运用益气温阳通络泄浊法，治疗早中期慢性肾脏病患者可有效减少蛋白尿，改善并发症，这一观察，也从侧面反应了温肾化气法对于慢性肾脏病患者具有显著疗效。还须重视脾肾同治，并补两脏阳气，取益火补土之意，以恢复脾肾之气化，温运中焦，兼以祛湿通络，常以五苓散温阳行气利水、恢复肾之气化。

五苓散属《伤寒论》经典方，其中泽泻利水渗湿，茯苓、白术健脾利水、淡渗祛湿，猪苓功擅利水消肿，桂枝温阳化气，全方五味药共奏温阳化气，行水消肿之用，现代研究表明，五苓散^[13]可有效改善血管微循环及肾脏功能，降低蛋白尿、改善血管通透性、下调炎症因子等具有抗炎利尿的作用。以水陆二仙丹为主方加补骨脂、益智仁、覆盆子、沙苑子、诃子、银杏温肾止遗，健脾摄精。水陆二仙丹包括金樱子、芡实两药，金樱子性酸味涩，可补肾固精，芡实性甘味涩，可健脾补肾固精，两药相合，涩精固肾之力倍增，饶艳玲等^[14]发现水陆二仙丹的活性成分可减轻肾脏炎症，延缓肾纤维化的进程，从而保护肾功能。针对瘀血，加用川芎、鬼箭羽、当归、地龙等活血行气，通经活络。

3.3 后期：温肾滋阴，逐瘀化湿

慢性肾脏病后期，属慢性肾脏病4期，此期肾阳衰微，阳损及阴，肾失气化，以气化不利为主，临床表现为肌酐进一步升高，同时出现纳差、尿量减少、恶心呕吐、头晕头痛、失眠、皮肤瘙痒等症，此期患者肾阳衰微，阳损及阴，肝肾阴虚，气化不利更甚，正虚邪实，瘀血与湿浊交织，浊毒渐生，煎耗阴血，表现为以尿素、肌酐在体内蓄积为主，故以复气化、温肾阳、养肝血、滋肾阴、祛瘀血、清湿浊为法，常以参芪地黄汤合二至丸加减。参芪地黄汤乃六味地黄丸之变方，在其基础上加人参与黄芪，留其养阴填精之功，增其温阳益气之效，阴阳并补，以固其真阴。二至丸包括女贞子、墨旱莲，《医方集解》中记载：“此足少阴药也。女贞甘平，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精。故能益下而荣上，强阴而黑发也。”配以淫羊藿、仙茅、鹿角霜、巴戟天以温其真阳；配以萆薢、石菖蒲、丹参、泽兰、蒲公英、土茯苓以化其水湿；配以水蛭、全蝎、蜈蚣等息风走窜通络之虫类药，以通其瘀滞；配以郁李仁、火麻仁、杏仁、桃仁以润其肠道；配以酸枣仁、柏子仁、合欢花、远志、知母、百合以养其肝血、滋其心阴、安其心神。

3.4 末期：温煦命火，解毒泄浊

慢性肾脏病终末期，属慢性肾脏病5期，此期肾之阴阳耗竭，命门火衰，气化衰微，正虚邪实，浊毒内生，弥漫全身，出现水肿、无尿、大便难，同时出现不同脏腑的不同病理表现，累及于心肺，则胸闷憋气，心慌喘满；累及于脾胃，则出现恶心呕吐，纳差，大便难或溏等；累及于肝，则身摇肢颤，头晕目眩；累及于耳窍，则耳鸣耳聋；累及于脑窍，则记忆力减退，脱发等。张欣悦等^[15]通过研究《金匮要略》中温阳化气的思想，采用温肾补气、温利水饮、温阳泄浊等方法治疗慢性肾衰竭，取得不俗的疗效。故此期应以强气化、温命火、泄浊毒为法，常以茵陈失笑散合巩堤丸加减。

茵陈失笑散为国医大师张大宁治疗肾衰病之经验方，其组成为茵陈、蒲黄、五灵脂。失笑散本为治疗心胸瘀血之疼痛，张大宁创立补肾活血法，提出病症日久，血瘀益重，而失笑散可利血脉、化血瘀，配以茵陈，增其利湿降浊之功，临床以此方治疗慢性肾脏病，常获良效^[16]。巩堤丸出自《景岳全书》，书中记载此方可治疗“膀胱不藏，水泉不止，命门火衰，小水不禁等证”。方中制附子、菟丝子、补骨脂、韭菜子温煦命火，熟地黄补肾填精，此处为阴中求阳之用，加强以上四药温补命火之功，白术、山药、茯苓补气健脾，益智仁温脾暖肾、固精缩尿，脾肾共治之效，五味子酸温入肺肾，上则滋化源，下则固肾精。诸药合用，共成温补固摄之功。两方相合，则命火得补，恢复气化，浊毒得泄，或加淫羊藿、巴戟天、仙茅以增命火；或加墨旱莲、女贞子、桑椹、石斛等以滋肾阴，起到肾之阴阳同补之用；或加大黄炭、蒲公英、土茯苓、煅牡蛎等以泄浊通滞，或加水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药以解毒通络；或加杜仲、续断、怀牛膝以肝肾同补；若出现毒聚肌肤之瘙痒症，可加当归、赤小豆、白鲜皮、白蒺藜以祛风止痒，养血荣肤。

4 典型病案

患者女性，72岁。2023年4月24日初诊：患者3 d前出现双下肢水肿伴小便泡沫多，就诊于某医院，查尿常规：尿蛋白（4+），尿潜血（2+）；时未诊治。刻下症见：乏力，双下肢水肿，时有头晕，食欲较前差，口干口渴，渴喜热饮，入睡困难，腰痛腰酸，尿中可见大量泡沫，大便可，舌胖苔白边有齿痕，兼有瘀点，舌下络脉瘀张，脉沉滑。时测血压164/115 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。检查：尿常规：尿蛋白（4+），尿潜血（2+）；尿微量白蛋白：1 077.79 mg/L，尿白蛋白肌酐比：2 416.6 mg/g；肝功能：总蛋白54 g/L，白蛋白25 g/L；血脂4项：总胆固醇8.04 mmol/L，低密度脂蛋白5.05 mmol/L；肾功能：肌酐167.4 μmol/L，尿素8.24 mmol/L。既往慢性肾脏病10年余。西医诊断：慢性肾脏病，肾病综合征。中医诊断：慢性肾脏病后期，水肿；证属：脾肾阳虚，湿瘀互结证。治以温肾滋阴，逐瘀化湿，养心安神为主。予玉屏风散合百合知母汤加减：生黄芪30 g，炒白术20 g，防风10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，水蛭3 g，泽兰20 g，炒酸枣仁10 g，浮小麦30 g，炒麦芽20 g，百合30 g，知母10 g，合欢花10 g，鸡血藤30 g，泽泻20 g，天麻10 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2023年5月8日）：患者服药后自觉尿中泡沫减少，双下肢水肿较前减轻，血压控制可，纳尚可，夜寐安，排尿偶有灼热感，大便尚可，舌淡苔白，脉弦。调整处方如下：生黄芪60 g，炒白术20 g，防风10 g，金樱子20 g，芡实10 g，莲须10 g，沙苑子20 g，泽兰20 g，冬瓜皮30 g，车前草30 g，猪苓10 g，桑白皮30 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，水蛭3 g，丹参20 g。14剂，水煎服，每日1剂。

3诊（2023年5月22日）：患者下肢水肿消退，偶感乏力，腰酸冷，尿中偶可见少许泡沫，余无明显不适。舌淡红苔白，脉弦。尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+-）。方药如下：生黄芪30 g，炒白术20 g，金樱子20 g，芡实10 g，山药10 g，补骨脂10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，益智仁10 g，山茱萸10 g，诃子10 g，鹿衔草10 g，巴戟天10 g，杜仲20 g，续断10 g，党参20 g。14剂，水煎服，每日1剂。

后期患者病情平稳，规律复诊，控制稳定。

按语：患者老年女性，脾肾亏虚，气化不及，正虚邪实日久，兼有气化不利，则湿浊、瘀血壅滞三焦，运化无力，水道不通，肾阳虚衰之力减弱，而致水肿、蛋白尿等症。初诊以玉屏风散为主方，其中黄芪补五脏元气，现代研究证明黄芪有减少蛋白尿、调节免疫、抗肾纤维化等作用^[17]，同时，可补气固表，升阳举陷，张锡纯认为其既能补气，又能滋阴，故以黄芪补肾气，恢复肾之气化，配合炒白术、防风以取玉屏风散之意。2诊增加黄芪之用量巩固疗效，配以水陆二仙丹以固精止遗，健脾利湿，同时加利水消肿之泽兰。冬瓜皮、车前草、猪苓、桑白皮等，攻补并举，利涩兼施，再配合地龙、蝉蜕、水肿、丹参等活血化瘀，通利肾络。3诊患者诸症减轻，水肿消退，以补为重，加补骨脂、巴戟天、杜仲、续断等温肾助阳，以复气化；山茱萸、益智仁、诃子加强涩精止遗，补益肝肾之效，茯苓、泽兰、党参健脾利湿，化气行水，以复脾之运化。

6 小结

慢性肾脏病具有病程长、易复发、并发症多等特点，按其病程发展分为初期，中期，后期，末期，其病变脏腑主要在肾，兼见脾、肺、肝、心、三焦等，病理因素常有湿热、瘀血、浊毒等，在不同时期分别治以温肾、健脾、化湿、清热、散瘀、补命火、祛浊毒等法。针对不同兼证，如失眠、咳嗽、心悸、胸痹等要把握其病机变化，精准用药。温肾化气法治疗慢性肾脏病为中医治疗慢性肾脏病开辟了新思路、提供了新方法，在以后的临床实践过程中，不断补充其内涵以提高临床疗效。