重症肌无力是一种典型的神经肌肉接头自身免疫性疾病，其发生与T细胞、B细胞介导的免疫异常及自身抗体参与相关^[1]。最新研究显示，重症肌无力全球平均患病率约17.3/10万人^[2]，中国住院患者发病率约0.68/10万人，女性略高于男性，且逐年上升^[3]。在临床上，重症肌无力常表现为波动性肌无力和易疲劳，晨轻暮重，活动后加重、休息及治疗后缓解，多累及眼外肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、四肢肌和呼吸肌等肌群^[4]。重症肌无力并发症与重症肌无力危象病死率高，临床症状极易反复、迁延难愈^[5]。目前重症肌无力的临床治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换以及靶向生物制剂等，合并胸腺瘤患者可接受外科干预^[6]，然而治疗耐药性及不良反应等风险的存在，严重影响患者预后。

重症肌无力在中医归属于“痿证”“痿蹵”“胞睑下垂”“睑废”“虚损”“大气下陷”等范畴，病位在肌肉筋脉。起病之初多由外感温邪、湿热诱发，久则阴血耗伤、损及脏腑，渐成虚证或虚实夹杂；内伤起病可由脾胃虚弱、肝肾亏损，以虚为主，兼夹湿热、痰瘀，亦成虚实错杂。久痿虚极，脾肾精亏，舌失所养，可见舌体瘫软、呼吸困难等危候。国医大师张伯礼教授^[7]创立了“湿浊痰饮类病”学说并指出，湿邪发病隐匿，久着不去则聚水生痰成浊，易兼邪致病，夹瘀而成“窠囊”之患。张教授认为重症肌无力虽以肌力下降为表象，其根本在于脾胃虚弱、肝肾亏虚。在此基础上，若兼夹湿、痰、瘀等病理产物，阻滞经络，困遏气机，则病况愈演愈烈，易生凶险之变。因此，张教授在治疗上主张标本兼顾、分期论治，以求内外同调。本文旨在梳理其学术观点与临证经验，归纳诊治重症肌无力的思路，以飨同道。

1 总述湿浊痰饮类病学说

《素问·经脉别论》^[8]载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”此乃津液代谢过程的简要概括，涉及多个脏腑协同调节。津液失其正化，则易流窜停聚而成湿、浊、痰、饮等壅滞之变，就形质而言，津液弥漫气化为湿，聚久化生为浊，热煎稠浊为痰，寒凝清稀为饮。四者同源同根，相互递进，“湿”为端，“浊”为张，“痰”为进，“饮”为重，最后化热生火，酿生浊毒，壅塞血脉，乃多种慢性疾病恶化转归的基础。张教授总结此阴邪类病：起病和缓、蓄积致病，缠绵难去；阴邪为害，易伤阳气；黏腻胶结，壅滞为患；流窜停聚，害清蒙窍，兼邪致病，多生变证。因此，根据病邪演变及病变层次，张教授在治疗上主张察其苗兆，及早施治，因邪制宜，各从其治；并以治病求本为要，注重斡旋枢机，临证多用温通之法，兼顾标本，润燥相济^[7]。

2 辨明重症肌无力病机：脾肾虚损、湿瘀阻络

脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，藏精生髓，为五脏之根。中医临床上关于重症肌无力主要归结为脾肾亏虚，结合湿浊痰饮类病学说，张教授认为重症肌无力的核心病机乃脾肾虚损、湿瘀阻络。脾虚则运化失司，水湿内停；肾虚则气化无权，水饮泛滥。反之，湿浊痰饮类邪既可困遏脾阳，加重脾虚，又可损伤肾阳，加重肾虚，蕴久化热、络瘀，终致湿瘀胶结于肌肉筋脉。

2.1 病位之本：五脏皆虚，脾肾为要

张教授^[9]认为“痰瘀不自生，生必有故殒”，脏腑功能不足或失和是疾病产生的根源。《素问·痿论篇》^[8]最早提出“五脏使人痿”，并从“五脏-五体”分型论治。痿证以手足痿软无力、百节缓纵不收为主要特征，其表现又因脏腑而异。若热盛水亏，水不制火，则反灼肺金，加重津伤。李丽娟^[10]运用数据挖掘证实五脏病变均可致痿并相互传变，此外还发现随着病情进展，逐步出现脾肾共病、脾肝共病和脾肾肺共病等多种复合病理模式。重症肌无力临床所见症状大多与脾相关。上脸属脾，脾气升举无力则眼睑下垂；脾主肌肉，气血化生不足致肢体无力；阳明胃经循颊车走行，脾胃互为表里，脾虚则胃亦弱，故有咀嚼无力^[11]；脾病日久及肾，肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，则出现重症肌无力危象^[12]。因此，脾肾二气相协，则水液循其常道，精微上荣孔窍、外达四肢，肌肉筋脉皆得濡养。

2.2 病邪之标：湿瘀胶结，络脉痹阻

湿邪致病，不外乎外感与内生两端。《素问·痿论篇》^[8]言：“有渐于湿，以水为事，若有所留；居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”外伤于湿多由久处湿地或涉水冒雨而得。重症肌无力在沿海地区发病率高于内陆^[3]。岭南湿热氤氲，蒸腾之气外袭肌腠，致湿邪由表及络，浸淫筋脉。然湿之根本，终归内伤。《素问· 至真要大论》^[8]谓“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚失运，水谷反聚为湿，内生湿浊致清阳不升，浊阴不降，肌肉失养日甚。叶天士则以寒热分痿证。一方面外湿与内湿相合，郁遏生热，蒸烁筋骨成痿成痹^[13]。一方面寒湿入里，或素体脾肾阳虚，寒湿内生，深入筋骨为痿^[14]。现代重症肌无力治疗中，溴吡斯的明可致分泌物增多，激素易引起水钠潴留，此乃治病而遗患，皆属“湿浊”范畴。湿浊久滞，阻碍气机，血行不畅，渐而成瘀。瘀之成，或因湿阻，或因气虚无力推运，或因热灼血液稠浊，或因寒凝血脉收引。正如张教授所述“水不行亦可为瘀”，痰瘀胶着，酿成浊毒，最终弥漫侵及五脏六腑，而成复杂病机，此乃重症肌无力病情迁延、痿软难复之重要环节^[15]。

3 分期论治重症肌无力

张教授强调，临床诊疗当厘清标本缓急，抓住疾病主要病机及核心病理因素，治其所苦^[16]。湿浊痰饮类病学说认为重症肌无力病程迁延，病机复杂，单一治法难以贯穿始终。因此，需根据疾病不同阶段的矛盾主次，抓住核心治则：标本兼顾、分期论治，加强病程管理以延长重症肌无力患者的生存期。

3.1 急性期：标实为急，祛邪开壅

重症肌无力多由外感、劳累或情志刺激诱发，可见症状骤发加重或新症丛生，如由眼肌波及全身、球部症状恶化，甚则出现肌无力危象。目前发现，重症肌无力与EB病毒、戊型肝炎病毒及西尼罗病毒及等多种病毒感染存在关联^[17]。急性期病机以标实为著，或湿热浸淫，或寒湿痹阻，或湿瘀壅滞，导致气血骤闭。痰浊壅肺则咳喘、痰多难咯；痰浊蒙窍则复视、视歧加重；浊邪闭阻则呛咳、言语不清。治疗当“急则治标”，以祛除壅滞为第一要务。法当清热利湿、宣畅气机，或温散寒湿、通阳开痹，或破血逐瘀、通络散结，旨在迅速开通道路，解除肌肉筋脉的急性痹阻，遏制病势进展。方药可选茵陈蒿汤、四妙丸合方，或苓桂术甘汤化裁。张教授善用茵陈和苍术以清热燥湿兼泄浊散瘀，胶结不化加用萆薢、蚕砂。此期用药宜果断，但需中病即止，以免过剂伤正。

3.2 迁延期：虚实夹杂，攻补兼施

经急性期系统诊治，病情进入相对稳定阶段，然若停药时机不当、减量过快，或再次接触诱发性因素，可导致原有症状重现甚至加重，致使病情迁延反复。此期病机特点为本虚标实，脾肾亏虚与痰湿壅滞相互胶着，而成缠滞之势。患者不仅有重症肌无力表现，还伴有疲乏、纳差、腰膝酸软等虚象，舌质多暗淡，苔腻。治疗当“标本兼治，攻补兼施”。一则健脾益肾、补气升阳以固其本，方药可选补中益气汤之类；一则化痰祛湿、宣畅气机以消标滞，配伍白豆蔻、砂仁等清芳流窜之品。气滞则血行不畅，导致瘀血内积，反之亦可因瘀致虚，后期予以丹参、牛膝和赤芍等活血补血通络，佐以虫藤类药深入络脉，破瘀通痹。此期治疗贵在“守方缓调”，用药须依据舌脉与症状动态调整，使补而不滞，攻不伤正，逐步化解痰湿，扭转病势迁延之势。

3.3 缓解期：正虚为主，扶正固本

此期病情已得到良好控制，重症肌无力相关症状基本消失或波动轻微，治疗上更关注安全性与长期耐受性。从中医病机演变角度而言，该期病理产物湿痰瘀之邪已十去八九，其矛盾主要转化为“本虚未复”，尤以脾肾气虚、肝肾精亏为主。由于长期病情活动受限及药物干预，重症肌无力患者常伴随“形神共损”的复杂表现，肌肉可见轻度萎缩或僵硬。因此，治疗当“缓则治本”或“标本同治，偏重治本”，以扶助正气、巩固疗效为核心目标，方药可选补中益气汤、金匮肾气丸等长期缓调。张教授重视舌苔之变化，对于补益药的应用，如若药后渐起厚、腻苔，则用药有助湿之嫌，临床需随证加减谨防壅滞。

4 典型病案

患者女性，68岁，初诊：2022年12月29日。主诉：双侧眼睑下垂3年，加重伴四肢无力2个月。现病史：2019年出现右侧眼睑下垂，呈波动性，劳累后加重，当时未予重视。2021年4月于外院确诊“重症肌无力”及“胸腺瘤”，予泼尼松、溴吡斯的明治疗后好转，服药期间交替出现双侧眼睑下垂。遂于2021年6月行胸腺切除术，术后予泼尼松、溴吡斯的明和他克莫司治疗，病情稳定。2022年2月因腰椎骨折停服激素药物，症状反复。今日来诊，以“重症肌无力”收住入院。现症：交替出现双眼睑下垂，严重时伴视物重影；四肢无力，双下肢为甚；进食时咀嚼费力，偶有呛咳；上述症状呈波动性，活动后加重，休息后缓解，伴胃酸、胃胀，腰痛，左肩疼痛，双手无名指麻木，纳眠差，大便2~3次/d，多呈糊状或水样便，小便可。舌质暗淡边有齿痕，苔黄褐厚腻，脉弦细。辅助检查：肌电图示重复电刺激试验阳性。抗体谱检测结果示乙酰胆碱受体抗体与连接素抗体均为阳性。目前治疗：丙种球蛋白0.4 g/（kg·d），静脉输注，连续5 d；他克莫司胶囊1 mg，每日2次；溴吡斯的明片30 mg，每日1次；泼尼松片20 mg，每日1次。

西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证，证型：脾虚湿阻，痰浊痹络证。治法：健脾祛湿，通络调中。处方：党参20 g，茯苓20 g，苍术15 g，山药20 g，萆薢20 g，半夏15 g，枳壳20 g，砂仁15 g，紫苏梗20 g，鸡内金15 g，青蒿15 g，黄连15 g，吴茱萸6 g，威灵仙20 g，秦艽20 g，当归15 g，珍珠母20 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，早晚温服。14剂后诸症缓解，但仍有双下肢乏力，上睑抬举较前有力但不持久。原方基础上去黄连、吴茱萸、珍珠母，加牛膝15 g，杜仲15 g，薏苡仁15 g。再服14剂之后，双下肢发力明显缓解。效不更方，嘱患者继续调理。

按语：患者初起于眼睑，病位在脾。随病邪深伏，久病及肾，正气失固，津液代谢失常，痰瘀胶着，渐成有形实邪。外科术后，虽去有形之瘤，然脾肾亏虚之体未复，加之激素骤停，致病情反复，呈“本虚标实”之态。刻下见波动性肌无力、肢体困重、齿痕舌、脉弦细，辅助检查提示多重抗体阳性，乃脾虚失运，湿浊内生，形成湿痰交阻之证；其胃胀、便溏、指麻、关节痛，皆是湿浊中阻、气血不畅、络脉痹阻之象；土虚不能伏火而有胃部不适、反酸；又因久服激素药物损伤阴津，故见苔黄褐腻。因此，治疗上需攻补兼施：健脾祛湿，通络调中，兼顾阴液。处方上予党参、茯苓、苍术、甘草、山药为基，取四君子汤之意以治湿求本；苍术、半夏、萆薢祛湿化痰以给邪出路，加用青蒿、砂仁芳化湿浊；枳壳、砂仁、苏梗、鸡内金调畅中焦气机，以助运化；黄连配吴茱萸清泄伏火制酸；威灵仙、秦艽、当归祛风湿、通经络、活血养血。再加珍珠母平肝安神。诸药配伍，共奏益气、祛湿、通络之功，标本兼顾，攻补得宜，既固护脾胃之本，又着力化解痰湿瘀浊之标，体现了分期论治下的缓治智慧。

5 结语

重症肌无力作为一种慢性、波动性自身免疫性疾病，其病机错综复杂，病情迁延反复^[18]。湿、浊、痰、饮及其化生产物在病情演变中起到了至关重要的作用。针对湿浊之邪，治以芳香化浊、淡渗利湿，以分消湿浊；针对痰饮凝结，治以温化痰饮、软坚散结，以瓦解胶着；针对瘀血阻滞，治以活血通络、逐瘀通经，以疏通气血。如此，针对不同病理因素分层化解，使标实之邪各有所去。针对不同阶段的正气状态，扶正之法需随证而变：在急性发作期，以固护脾胃为要，防止正气溃散；在迁延期，以健脾益肾为主，重建中焦运化；至缓解期，则重在填精固本，恢复机体稳态。综上所述，对于重症肌无力的治疗需攻守结合，随证变法，以期实现长期获益。