溃疡性结肠炎（UC）是一种病因复杂的非特异性炎性肠病，临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便，还有一部分患者合并肠外症状，如骶髂关节炎、结节样红斑、虹膜睫状体炎、坏疽性脓皮病（PG）等^[1]且发病率逐年升高，已成为消化内科常见病^[2-3]。临床上患者肠外表现为关节疾病的较多，皮肤病变的文献相对较少^[4]。皮肤病变尤以PG最为严重。该病发生率为0.4%~2.0%，女性多于男性。其中儿童发生率约为0.6%^[4]。PG是临床相对罕见的一种非感染性嗜中性皮肤病，多伴有潜在的系统性疾病，其特征是皮肤发生破坏性疼痛性、坏死性溃疡，病因不明，可能与免疫因素密切相关，且病理表现无特异性^[5]。诊断该疾病主要基于临床表现及患者的免疫系统疾病背景，如炎性肠病、结缔组织病、肿瘤等，且系统并发症多先于PG发生。本疾病发病率较低，患者常辗转就诊，误诊率高^[6-7]。而UC患者中并发PG的比例高达20%^[8]，临床上更有一部分患者因皮肤红肿破溃在皮肤科、烧伤科就诊，辗转后最终确诊为UC所致^[9]。对于UC伴发PG的文献更是少之又少。在本病的治疗方案上，往往采取分别、同时治疗原发病UC及并发症PG，即UC的治疗多采用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、生物制剂以及免疫抑制剂，以达到诱导炎症缓解并维持缓解的目的。但存在不良反应多、停药易复发、患者依从性差等风险。PG则根据其类型和严重程度进行抗感染即外科处理。对于免疫系统疾病合并PG发生的治疗更具有挑战性，因其可发生于多种临床环境，且没有标准化的治疗流程可循。笔者单位作为UC重大疑难疾病合作单位，近年收治患者中有10余例UC合并PG的病例，在实践中逐步积累了治疗此疾病的思路和方案。国医大师李佃贵教授深耕临床50余载，独创“浊毒”理论，对浊毒所致的消化系统疾病见解独到，遣方用药收效甚著。文章旨在总结李教授在治疗UC合并PG的学术思想与理论内涵，并附典型病案，以期对该疾病的理论研究及临床证治提供思路。

1 基于“内浊毒”理论探讨其内涵与来源

中医典籍中的“浊”是一种描述气机升降、物质状态以及病理变化的术语。如《黄帝内经》中载“浊气归心”，指的是厚重，不纯净的物质。也可以指代正常生理代谢产物中比较厚重的部分，如《黄帝内经》提到“其清者为营，浊者为卫”；而在病理状态下，“浊”常指机体的异常代谢产物或病理产物^[10]，如痰浊、湿浊等。如《黄帝内经》述“寒气生浊，热气生清”，即寒邪过盛可导致湿浊内生；“毒”在中医学中有多种含义。《说文解字》中指毒草，如“毒，厚也，害人之草”，“毒”亦有内外之别，内毒是指机体功能紊乱、气血阴阳失调等而生的毒邪^[10]，外毒系外感之毒，如“温毒”等，凡毒致病，极易损络伤血，《古书医言》载“邪盛谓之毒”，阐明了邪气内盛可导致毒这一病理产物。张锡纯在其所著《医学衷中参西录》载：“痢之热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也。”李教授师古不泥，守正创新，提出了“浊毒”学说，认为浊毒不仅是一种发病机理，更是一种病理产物。即在多种致病因素的作用之下，导致脏腑功能失调，营卫不和，机体代谢产物不能顺利排出^[10]，从而在体内积聚并转化，同时具有重浊黏腻以及邪气内盛致机体发病的性质。

邪之为病，不外乎内外两端。《黄帝内经》有经典论述：“正气存内，邪不可干。”若人体正气充盛，脏腑功能正常，气血运行条达，外邪难以入侵。《诸病源候论·痢疾诸候》亦言：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱……肠虚则泄，故为痢也。”脾胃为后天之本，精微升降之枢，如或因禀赋，或由饮食，肠胃得伤，则水谷化生无源，气机升降乖戾，清浊不分，湿浊困脾，正气不得存内，邪气便有可乘之机。反观疮疡之病，《外科启玄》云：“营气不从，逆于肉理，乃生诸疮毒。”说明疮疡的发生与脏腑功能失调、气血运行不畅密切相关。《类证治裁》曰：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞……倾刮脂液，化脓血下注。”《温热经纬》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”以上论述阐明湿热之邪均为发病的重要原因。李教授认为，浊为湿之渐，毒为热之极。UC病在肠腑，容纳糟粕，裹挟不净之邪，且阳明多气多血，易从热化为浊毒，兼具湿浊之性，胶滞黏腻，致病具有内损性、迁延性、顽固性、难治性的特点。

2 浊毒凝结、内伤脏腑、外损皮肉是主要病机

根据UC下痢、腹痛、便脓血的主要表现，可归为“肠风”“大瘕泄”“脏毒”“痢疾”^[11]的范畴。清代名医蒋宝素著《医略十三篇》，在七卷十·痢疾中有述，“伏毒暑湿，熏蒸肠胃，郁壅化为脓血，溃流而下”。其中之壅字，汉代刘熙在《释名》一书中提到，“痈，壅也，气壅否结里而溃也”。张宝素亦阐明了该病发病与内痈郁结，溃化为脓血有关。李佃贵教授取类比象，西医UC的镜下表现，如黏膜水肿、黏膜的糜烂、溃疡形成、脓性分泌液的附着与《医略》理论之内痈溃化有相通之处。《素问·生气通天论》早有论述，“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”^[11]，即营气运行不畅，内郁于腠理，从而导致疮痈肿毒的发生。《素问·至真要大论》提到：“太阴司天……血变于中，发为痈疡。”说明外感邪气，特别是湿邪、热邪等，入里化热，可导致气血遇遏，瘀滞化毒，腐肉败筋，从而形成痈。

医圣张仲景继承该理论并与临床证因脉治相结合，在经典著作《金匮要略》《疮痈肠痈浸淫病篇》述之：“疮痈者，营卫壅阻之病也。营气得寒，血脉凝涩，壅阻卫气，蓄积结硬，卫郁热盛，热伤凝瘀，肉腐为脓^[12]。”将疮痈的发病机制归因为营血之瘀，阻遏了卫气正常运行，从而郁而生热，热郁伏蒸，化为腐肉与脓血，揭示了痈与疡之间共通的病因病机。而蒋宝素更有“治痢之法，当参入治痈之义”^[11]的论述。李教授遵经崇古，并对此理论思想与浊毒理论进行了融合与发挥，将导致肠痈下利，皮肉腐溃的原因与西医UC复杂的免疫机制、微生态失衡机制联系起来。“浊”相对于“清”，体现了人体本来稳定的肠道菌群即免疫系统微环境的失衡，“毒”的“厚”与“聚”的本质是有害病邪的积累，即“微”渐而“著”的动态演变。从现代微生物分子学角度看，当肠道微生态环境中具有促进炎症反应作用的有害菌如坏死梭杆菌、gordonace分枝杆菌、温和气单胞菌等致病菌过度定植，繁殖增加时，其产生的肠毒素侵入肠上皮细胞，激活炎症反应，导致肠道原本平衡的菌群状态打破^[13]，引发炎症风暴，这一过程就是“毒蕴”理论在分子层面的映射^[14]。从西医发病机制角度看，浊毒积累的过程类同脂质过氧化应激等因素导致细胞代谢异常、免疫损伤，内源性的毒性代谢物不断释放，最终引起细胞坏死与凋亡的过程^[15]。“浊毒”的病理演变过程，与现代微生物学、分子生物学角度证实的细胞代谢失调、激活异常免疫应答、引发细胞凋亡或焦亡、炎症风暴触发的机制高度契合。例如，细胞焦亡过程中，细胞形态肿胀、细胞膜结构破裂、细胞质结构裂解释放的过程，与“湿邪聚集-浊质凝集-化为浊毒”的演变进程相符合^[16]，因此，细胞焦亡过程中逐渐释放的炎症因子是浊毒之邪形成的物质基础，而细胞焦亡是浊毒进展的最终结果。该理论可从多维度解释疾病的发病与进展，从而得到了国内中医专家的一致认可，并将浊毒内蕴这一证型补充写入了该病的2024年中西医结合诊疗指南^[1]。在该理论基础上，李教授认为，内有浊毒致病，浊毒不仅内潜肠络，遇外邪引动亦有外发为疮痈之嫌，提出了“内浊毒-外疮痈”的致病理论。即各种先后天原因所致的脾胃虚弱、脾之健运失职，湿热之邪客于肠胃，内外相引，表里共因，皆为浊毒凝聚不同部位而为病^[17]。轻者，内伏于肠腑耗伤气血；重者，不仅肠道脂膜血络受损，更外溢于肌肤体表，血败肉腐，其下利脓血肠腑脂膜溃破之态与痈疡溃后肉腐之象同出一辙，两者的病理过程有相通相似之处。浊毒之邪潜藏肠络，胶黏难解，疾病反复发作；伏于肌肤，缠绵胶着，毁脂败肉，破溃成脓，缠绵难愈。

3 化浊解毒、分期辨治、扶正祛邪是治疗原则

清代外科圣手高秉钧《疡科心得》曰：“外疡之发，不外乎阴阳、表里、寒热、虚实、气血、标本，与内证异流而同源者也。”主张在治疗外科疮疡之变的时候注重审外证，求内因，内外兼治。李教授认为，下痢与疮疡之间存在内在联系，其病位均在膜原。浊毒内盛，胶着肠中，下痢脓血，外溢腠理，则为痈疡。关于UC的诊治思路文献众多，李教授认为浊毒之邪蕴结胶着，久踞不解是UC病程长，症状反复的关键所在^[17]，认为浊毒之邪外溢肌表，溃后肉腐之象根本原因亦是浊毒作祟。在治疗此类疾病时，以化浊解毒为总则，同时借鉴外科治疗疮疡之“消、托、补”之法。初期尚未成脓时，用消法使之消散；成脓后久不溃或脓出量少不畅，用托法以托毒外出；溃后正气虚弱者新血不生，用补法恢复正气。确立了对此疾病化浊解毒，分期辨证论治的治疗原则。

3.1 初起攻邪为上，分消浊毒

UC患者合并PG发病初期多处于基础疾病的活动期，以脾虚失运为本，饮食失节或湿浊中阻，湿蕴成毒，毒侵肠络，脓血脂膜溃流而下。此时，浊毒外溢肌肤，致局部气血凝结，毒邪性热，局部出现患处红肿，焮痛，肿物高出皮肤，即“红、肿、热、痛”之象。此时察色按脉，往往脉较有力，正气尚未耗伤，治疗可偏重攻邪。李教授常以芍药汤化裁，注重清热燥湿，阻断浊毒的进一步生成。药用藿香、佩兰、白芍、当归、黄芩、黄连、黄芪、木香、槟榔、白芷、金银花、天花粉诸药相合。藿香、佩兰芳香化浊、避秽解毒，排浊毒则气机畅。金银花在《本草拾遗》中有载：“主热毒血痢，水痢，浓煎服之。”《滇南本草》述，金银花“清热，解诸疮、痈疽发背、无名肿毒”，现代医学研究亦证明金银花清热解毒、凉血止痢，具有抗炎、抗病毒的作用^[18]，广泛应用于痈肿疔疮、热毒血痢，为治阳证疮疡之要药，具有“痈疽溃后之圣药”的美誉。以李教授擅用对药与角药，其中“木香-槟榔”行气导滞，其中槟榔专擅调肠胃气滞，调气则除后重；“白芍-当归”养血活血，又有化瘀生新之用，即“行血则便脓自愈”“黄芩-黄连-黄芪”这一角药组合，其中黄连清热燥湿，《神农本草经》载“主诸热黄疸，肠澼泄利”。黄芩，《圣惠方》云：“治血痢不止。”黄芪扶正托毒，取“托、消、补”中托毒扶正以祛毒之义。三药三足鼎立，既清热祛湿又益气健脾，互为犄角。白芷性温，可反佐清热燥湿药之寒凉，长于消肿排脓，《本草纲目》有载“补血虚，除血痹……疮疡肿痛，排脓，生肌，止痛”。浙贝母、天花粉清热化痰排脓，可使脓未成即消，暗合仙方活命饮中消肿止痛散结之义。另可随证加减，如便血多可加紫草、白及，黏液多可加强祛湿之薏苡仁、炒白术、苍术等。

3.2 成脓攻补兼施，透浊清毒

若初期浊毒之邪未净，蕴结于里，持续耗伤气血，煎灼脂膜肠络，外溢肌肤，导致下痢赤白脓血，气血凝滞，经络壅遏。此时往往正气不足以托毒外出，肌肤硬结先是色赤痛甚难忍，后疮疡溃破，导致腐肉、脓液溃流，正所谓热毒蕴结，热盛肉腐。此时内痈与外疡都处于溃发邪实状态，李教授认为，此期正虚邪实各半，攻邪与补虚应当兼顾。攻邪可加清热解毒之蒲公英、薏苡仁、败酱草，其中蒲公英，《本草备要》载“解毒，凉血，利湿”，强调了其在清热解毒、凉血消痈方面的功效，擅疗毒疮痈疾。薏苡仁，《神农本草经》载健脾、利湿、排脓在治疗癥瘕积聚、痈肿等方面疗效明显，同时还提到其有补中益气之效。《名医别录》提到败酱草能“疮痈肿痛……皮肤死肌，诸血痹尽皆除之”，对皮肤痈疡有治疗作用。另外，浊毒久踞耗伤气血，容易出现虚损加重，正气不足以固表，疮疡不愈，下痢不止之象，与王垂杰教授观点之“脾虚肠痈^[19] ”论点一致。此时可斟酌病患的气虚程度权衡党参、黄芪用量以益气扶正气兼托里透脓，并借鉴补中益气汤、托补汤等组方，辅以白术、茯苓、陈皮等，健脾醒脾恢复脾胃升降之枢机。李教授认为，此时邪气充盛未清，培补药味宜简量宜轻，否则助浊毒之邪生热有闭门留寇之弊。

3.3 后期培补正气，涤毒生新

UC与PG的转归存在相似之处。随着病情的发展，到此时期的患者大多经历了大剂量抗生素抗感染、输血红蛋白，甚至调节免疫等西医治疗。此时，脓血便减少，创面腐肉脱离，脓液减少，为向愈之象，此时正气不足，疮面未合。偏脾虚的患者常有面白、纳差、腹中痛绵绵、少气懒言，疮口愈合慢，脉细无力等表现，治当健脾益气，可取归脾汤加减；偏肾虚的患者常兼见腹痛较重，大便稀薄，夹赤白脓血，腰膝酸软，脉沉细之象。李教授认为，此时期患者有内浊毒之患，外有羸弱之象，病机多虚实错杂。而单纯脾虚、肾虚的患者并不多见，常伴见脾虚湿蕴、脾肾不足兼浊毒内蕴，浊毒之病机贯穿始终。故临证多在党参、茯苓、白术、补骨脂、山萸肉等补益剂的基础上加佩兰、白头翁，取其化浊解毒之力。佩兰，长化湿辟浊。白头翁，《本草蒙筌》言“白头翁，可升可降，治癥瘕积聚腹疼。逐血愈金疮，消瘰疬，散瘿瘤”，不仅可治湿热下痢，对创面愈合亦有疗效。在补益剂的应用中加入化浊解毒之剂，先后天之本相互充养，正气存内，邪气得安。使补而不滞，闭门不留寇，相辅相成以求标本兼治。

4 典型病案

患儿，11岁，2024年8月11日初诊。主诉：间断黏液脓血便2年余，加重伴右下肢包块肿痛3 d。现病史：患者缘于2年前无明显诱因出现黏液脓血便、发热，曾于首都儿科研究所住院治疗，其间查肠镜及病理确诊溃疡性结肠炎（全结肠型），予美沙拉嗪及双歧杆菌三联活菌片口服，症状减轻不理想，予阿达木单抗治疗2个疗程，每次输注阿达木单抗后高热至40 ℃，家长拒绝生物制剂维持治疗，后不规律服用美沙拉嗪治疗。3 d前患者脓血便加重，每日7~9次，里急后重，腹痛明显，服美沙拉嗪肠溶片0.5 g，每日2次；同时发现右下肢包块面积约3 cm×4 cm，红肿热痛，皮色暗红，家长误判为跌打损伤，予红花油涂擦后症状加重，似有脓液波动感，疼痛难以行走。舌红苔黄略腻，脉弦、细、滑。西医诊断：UC复发型、活动期、中度。中医证属浊毒内蕴。治宜化浊解毒，散结止痛。方用：藿香15 g，佩兰12 g，白芍12 g，当归15 g，黄芩6 g，黄连6 g，黄芪9 g，木香6 g，槟榔12 g，防风6 g，白芷6 g，金银花9 g，天花粉12 g，皂角刺9 g，紫草6 g，甘草6 g。每日1剂，共5剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服。继续口服美沙拉嗪肠溶片，每次1 g，每日2次。嘱患者谨慎护理患处，防误触致使肿痛破溃面积过大。

2024年8月15日2诊，患者因下肢包块破溃流脓、疼痛加剧来诊（图 1），低热，体温37.6 ℃，见面积约11 cm×4 cm破溃面，渗血，表面可见黄白色脓性分泌物附着，按压有波动感及脓液渗出，皮色暗红，脓液稀薄，可见白色皮肤溃烂组织，大便次数每日7~8次，伴有白色黏液。舌红苔薄黄腻，脉细滑。收治入院，查血常规：白细胞10.12×10⁹/L，中性粒细胞76.1%，血红蛋白74 g/L，C反应蛋白52 mg/L，便隐血阳性；送检血培养未见异常；溃疡组织病理检查见大量炎性坏死组织及少量上皮样细胞。诊断：UC复发型活动期中度、PG、中度贫血。收入院并请外科协助换药，予头孢哌酮舒巴坦抗感染、调整中药方剂，益以苍术12 g，薏苡仁30 g，败酱草12 g；服法同前，继续口服美沙拉嗪肠溶片0.5 g，每日2次。

2024年8月22日3诊，每日大便4~5次，黏液减少基本成形，隐隐腹痛，便后稍减，创面较前扩大至11.5 cm×5 cm，可见大量新鲜肉芽组织，脓性分泌物明显减少，创面干净整齐，按压周围无明显波动感及脓液渗出。舌红苔白腻，脉细滑。创面情况见图 2。调整中药方剂，去皂角刺、金银花、天花粉、紫草、苍术，加党参15 g、茯苓15 g，用法同前。

2024年8月29日4诊，患儿大便质软每日3~4次，基本成型。腹痛好转，面白唇淡，食欲不振、创面三处未收口，面积减小至2 cm×2 cm、1 cm× 0.5 cm、2 cm×2 cm，其余处愈合，肉芽鲜红、干燥，表面无脓性渗液，按压无波动感及渗出液（图 3）。舌红苔白腻，脉细弱无力。患儿遵嘱出院，每2日门诊换药。上方去黄连，加山萸肉9 g、鸡内金6 g、黄芪量增至15 g。14剂，服法同前。

2024年9月20日5诊，患儿大便每日3次，基本成形。无腹痛，食欲可，面唇色较前好转，创面基本愈合，可见红色瘢痕及少量浅表新鲜干净肉芽面，面积约2 cm×cm、3 cm×4 cm，边缘整齐，无脓性渗液（图 4）。舌红苔白，脉细弱。患儿现已返校读书，状况良好。守方不更，可减中药至每2 d 1剂。不适随诊。

按语：本例患儿先天禀赋不足，脾虚湿滞，湿浊内生，郁久化热，湿热胶结久蕴成毒，耗伤气血，煎灼脂膜肠络，外溢肌肤成脓肿疮疡，邪客肠腑致下痢脓血。李教授综合征、舌、脉，辨为内蕴浊毒、外见疮疡下痢，确立化浊毒、清肠腑、愈疮疡之治法。方中藿香、佩兰化浊，白芍、当归行瘀，黄芩、黄连清热燥湿，木香、槟榔行气导滞，加金银花等消肿排脓，白芷佐制寒凉。2诊时疮疡已溃、便见黏冻、舌苔黄象退半，说明湿浊胶着，予苍术、薏苡仁化湿以阻断浊毒生成；3诊患儿下痢及疮疡好转，腹痛、舌淡苔白为气血亏虚、正气不足之象，去消肿排脓药以防伤脾土，加党参、茯苓增强托毒扶正生肌之力；4诊腹痛改善、下痢无碍，补气扶正有效，但仍有溃疡面未收口，再加黄芪培补正气、温补脾阳，防湿浊乘虚而入，予山萸肉滋肾阴，脾肾同调；5诊患儿下痢已除、疮疡得愈，恢复正常生活，家长反馈见图 5。

5 结语

李教授业医50余载，对于此类疾病的治疗以“内浊毒”为病机、分期论治贯穿全程，循序而治，疗效满意。诚如《理论骈文》言“外治之理，乃内治之理。外治之药，亦内治之药，所异者法耳”。李教授从辨证角度将内科溃疡性疾病与外科痈疽相联系，用浊毒的一元论阐释一种内在因素的两个外在症状，治疗上化浊为清，解毒复正，体现了病证结合、异病同治的中医哲学思想，亦为临床遣方用药提供了新的思路。