痹证，指邪气痹阻，经气不利所致的各种病证^[1]。痹证之名首见于《素问·痹论》，言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，指出外邪侵袭为痹证发病的外在诱因；“邪之所凑，其气必虚”，强调正气亏虚是痹证发生的内在基础。张景岳曾提出“真阴不足，精血亏损，三气乘之”，后世医家对痹证论治不断完善，逐步形成了标本兼顾的论治体系。

仅祛邪不扶正则正气易伤邪复生，单扶正不祛邪则留寇于内补而重，单一治法难以兼顾病情复杂多变的特点。笔者跟随张伯礼教授学习多年，基于此总结张伯礼教授多年临床论治经验，总结出“补、通、散、活、续”五法的论治策略，五法相辅相成，标本同治，既祛散外邪、疏通经络，又扶助正气、续养筋骨，现将此经验整理如下。

1 外内合邪，滞而成痹

痹之所生多因正虚邪侵、痰瘀阻滞，久令肢体失养甚至筋骨损伤。病机可分为以下4点：其一，正气亏虚为本，肝脾肾不足为其核心，肝主筋、肾主骨、脾主肌肉四肢，肝肾亏虚则筋骨失养，脾胃虚弱则气血生化无源，成为外邪侵袭的内在条件；其二，邪实阻滞为标，风、寒、湿、热等外邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，发为痹痛；其三，痰瘀互结为顽，久痹不愈，气血凝滞，津液异化，痰瘀互结，附着筋骨，疼痛加剧，甚者关节僵硬、变形；其四，若痹证日久，邪恋正虚，筋骨失养，病情缠绵，终可令筋缩骨弱、肢体痿废。可见痹证病机虚实夹杂，贯穿正虚邪实、经络瘀阻、筋骨失养的核心特点。

2 五法兼施，协同治痹

“补、通、散、活、续”五法各有内涵，临床中应辨证施治、法随证立，以下对五法进行详述。

2.1 补：培补正气，固本蠲痹

“补”即补气血，补肝肾，补脾胃。如此“正气内存，邪不可干”，同时正足邪去，气血充盈，筋骨得养。

气血不足、肌肤失养，症见肢体麻木、神疲乏力、面色萎黄，张教授常以黄芪、当归、白芍、熟地黄等，益气养血，扶正固本。

肝肾亏虚、筋骨失养，症见腰膝酸软、关节隐痛，可予杜仲、槲寄生、狗脊、淫羊藿等，补益肝肾、强筋壮骨。

脾胃虚弱、痰湿内生，症见肢体困重、食少便溏，多以苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁等，健脾益气、运化水湿，令津液得以正化，断痰湿内生之源。

2.2 通：疏经通阳，气血调畅

“通”即疏通经络、通阳行气、调畅气血。“经络以通为用”^[2]，张教授常用桑枝、秦艽、威灵仙、伸筋草、络石藤、海风藤等，疏通经络，若为老年或久痹患者张教授常加老鹳草、鸡血藤对药以增通络之力且无伤正之弊。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流”，临床常以川芎、姜黄、延胡索等，辛散温通，调畅气血；若患者寒邪较重，当加用制附子、干姜、桂枝、细辛等以温阳通脉。“针对久病入络、痰瘀胶结，常用全蝎、地龙、乌梢蛇等，虫类走窜，搜剔络脉深处痰瘀，通络止痛”^[3]。

2.3 散：散除病邪，治痹之标

“散”即发散，引邪外出之意。《素问·阴阳应象大论》言：“其在皮者，汗而发之”，当发散肌表、经络之邪，令外邪有所出路。

散法分为4类：一是散风邪，针对行痹，症见关节游走性疼痛，常用防风、羌活、秦艽等，以祛风通络，宣痹止痛；二是散寒邪，针对痛痹，症见关节冷痛、痛有定处，常用制附子、麻黄、干姜、细辛等，散寒止痛；三是散湿邪，针对着痹，症见关节重着、肿胀麻木，常用苍术、萆薢、薏苡仁、羌活、独活等，祛湿通络，且张教授多配防己、车前草、泽泻等通利水湿，引湿邪自小便而去；四是散热邪，针对热痹，症见关节红肿热痛、灼热拒按，常用石膏发散热邪，同时可配伍知母、忍冬藤等增清热之功。

2.4 活：活血化痰，定痛攻顽

“活”即活血定痛，化痰散结。痹证日久，气血涩滞，瘀血内生，“血不利则为水”^[4]，津液异化，凝聚为痰，痰瘀胶结，阻滞经络，剧痛难忍，张教授强调“临床要治其所苦”^[5]，缓解疼痛症状为痹证治疗重要任务，故以活血定痛、化痰散结之品定痛攻顽。

“针对瘀血阻滞，症见关节疼痛、固定不移、甚现肌肤瘀斑，张教授常以乳香、没药对药活血定痛”^[6]，张教授指出“此药对虽止痛效果甚佳，但需注意有困脾碍胃之弊”，临床以各6 g为常用剂量（2 d 1剂），定痛不碍胃，活血不伤气。瘀多伴痰，当以泽泻、姜黄药对及半夏、白芥子、浙贝母、萆薢等，利湿去浊、化痰散结。

痰瘀胶结，阻滞关节多令痹证缠绵难愈，关节变形成为顽痹，此时张教授常随证加入虫类药以加强通络攻顽之力，亦属“通”“活”两法联用之妙法。

2.5 续：续筋强骨，养血续脉

经络阻滞，筋骨失养，土鳖虫一味既破久瘀又续筋骨，可令筋骨通，气血达，血脉得续养，筋骨方修复，亦可加入当归、续断、骨碎补、鸡血藤以增养血续脉之功。

3 五法分期联用规律

根据痹证病程不同，病机虚实偏重各异，应灵活调整五法主次，契合病机，联用除痹。

3.1 急则通散，佐以活补

急性期多为外邪侵袭，阻滞经络，治疗以祛邪治标为主，重用散法、通法，发散外邪、疏通经络、佐以活血，定痛缓苦。邪盛则易伤正气，方应佐以少量益气健脾之品，顾护正气。

3.2 补通为先，兼以散活

慢性期正气亏虚，痰瘀痹阻，虚实夹杂。当标本同治，重用补、通，扶正固本、疏通经络，活血化瘀、兼散余邪，扶正不留邪、祛邪不伤正。

3.3 重用补续，少以活散

恢复期正气亏虚，筋骨失养，肢体功能减退。当扶正修复，重补续法，辅以通法，少佐活血、散邪之品。以补益肝肾、益气养血扶正固本，土鳖虫、鸡血藤修复筋骨、续养血脉，令经络通畅，气血调和，同时应兼顾健运脾胃，令气血生化有源，气血充盛，筋骨得养。

4 常用药对（队）

张教授提出治痹须分病因、分阶段、分层次，针对痹证类病，应根据外邪性质、虚实偏重、侵袭部位等遣方用药，常用药对（队）既是“补、通、散、活、续”五法因病机不同巧妙联用的体现，又是临床常用治痹思路的经验升华，现整理如下。

4.1 秦艽、威灵仙

两者均为祛风湿药，两者配伍以通、散之法联用，且秦艽一味可防邪郁化热之弊，故此两味针对外邪侵袭，邪实痹阻的痹证类病较为适用。

4.2 桑枝、桂枝

两者集散邪气、通经络之法又合温通阳气之妙，且均善行于上，故针对上半身痹证多为使用，并多可作引药以助药力直达于上，针对上半身风、寒、湿三邪痹阻确有奇功。

4.3 川芎、白芷

两者联用引方中诸药上达头面，温通散邪、活血止痛，针对风寒湿邪痹阻头面，经络气血阻滞之头面痹痛或引药上达头面尤为适用。

4.4 杜仲、狗脊、淫羊藿

杜仲、狗脊联用主以补肝肾、祛风湿、强筋骨，可用于肝肾不足之痹证，若患者肾阳虚损，但程度未至加以制附子大热之品，可在上述两药基础上加淫羊藿一味补益肾阳，更增药力。

杜仲、淫羊藿多用于肾阳虚损、正气不足之痹证，临床中张教授多以两药代替附子、肉桂，既可引火归原，又防温燥之弊。

淫羊藿配伍狗脊相比配伍杜仲，可增散邪之功，针对肾阳不足但邪实较重的痹证类病更为适用，既温补肝肾，又可达邪外出。

4.5 杜仲、槲寄生、续断

3味药相伍，以补为主，以通为辅，重在滋养肝肾、充养筋骨，兼能温和通络。较之杜仲、狗脊、淫羊藿之温肾散邪，此组合温燥之性更缓，而滋补之力更著，适用于肝肾亏虚、筋骨失养之痹证。

4.6 老鹳草、鸡血藤

两者合用，缓散外邪、疏通经络、养血活血、柔筋舒筋，通补兼施、散活相合，主攻风湿痹阻兼血虚络瘀之痹证。与豨莶草、鸡血藤药对相比，该药对药性更为平和，无寒热偏颇，补虚养血之力更优，祛邪之力缓和。

4.7 豨莶草、鸡血藤

两药配伍，寒温并用，散邪与活血并举，适用于风湿痹阻、兼有郁热或血虚之痹证，症见关节重着疼痛、屈伸不利或伴轻微热感，郁而化热者。

4.8 络石藤、忍冬藤

两药均为藤类通络之品，药性偏凉，合用共奏清热通络、散风祛湿、凉血止痛之功，以通、散之法为主，兼清郁热，专为风湿热邪痹阻经络所致的热痹而设，同时忍冬藤有解表之功，两者有清热凉血之效，故在外感发热所致的气血阻滞，周身疼痛时较为适用。

5 典型病案两则 5.1 典型病案一

患者男性，48岁，2026年3月20日初诊。主诉：右下肢疼痛伴血糖升高3年余。患者3年前出现右下肢疼痛，阴雨天加重，当地医院检查发现血糖升高，后自行规律测量血糖，餐前血糖平均7~8 mmol/L，餐后2 h血糖平均11 mmol/L，医嘱二甲双胍缓释片1片（1 g）每日1次，自测血糖控制尚可，右下肢疼痛未缓解。现症：右下肢疼痛伴阴雨天加重，夜间右侧手指麻木，气短乏力，纳可，寐一般，大便调，夜尿频。舌淡紫苔薄白，脉细涩。中医诊断：痹证类病，证属气血两虚、瘀浊阻络证。治以益气养血，祛瘀化浊，通络止痛。处方：黄芪30 g，当归15 g，萆薢20 g，车前草15 g，土鳖虫15 g，泽泻20 g，豨莶草20 g，鸡血藤15 g，乳香6 g，郁金20 g，益智仁20 g，狗脊20 g，淫羊藿20 g，桂枝15 g，生牡蛎20 g。14剂，2 d 1剂，水煎3次，分4次服，早晚温服。

2026年4月13日2诊：患者服上方后自觉右下肢疼痛好转，2026年4月11日于当地医院查糖化血红蛋白7.2 mmol/L。现症：右下肢有蚁行感，夜间右侧手指麻木，纳可，寐一般，大便调，夜尿频。舌淡苔白薄腻，脉细。

将上方土鳖虫易为老鹳草30 g，狗脊、淫羊藿易为续断20 g，槲寄生20 g，去桂枝，加姜黄20 g，乌药20 g。14剂，煎服法同前。

后期电话随访，患者诸症见缓，嘱患者定期复诊。

按语：本案患者属消渴合并痹证，病程已达3年，因虚致实，虚实夹杂。患者气血亏虚，气虚则无力行血，气血阻滞，日久入络。气虚血瘀，瘀浊阻滞，痹阻下肢，发为肢体疼痛、麻木。故当标本兼顾，初诊以补为先导，兼通活续法。患者气短乏力，舌淡苔薄以黄芪、当归益气养血，培补正气，气带血行，血脉得畅；虚证日久，瘀浊阻滞，以郁金、萆薢、泽泻、车前草活血化瘀、祛浊通络，桂枝温通经脉，加以土鳖虫一味，破血通络，续养血脉；豨莶草、鸡血藤寒温并用，散邪与活血并举，祛风湿，清郁热；狗脊、淫羊藿祛风湿、补肝肾，温煦下焦，固本培元，并加益智仁一味温肾缩尿；乳香以活血定痛，缓病之苦；生牡蛎潜阳安神助眠。

患者复诊肢体疼痛明显缓解，仅存下肢蚁行感、夜间手指麻木，脉由涩转细，此为正气渐复，瘀祛浊化。故将温散性强之狗脊、淫羊藿，改为杜仲、续断，补益肝肾；因经络得通、血脉得养，故当中病即止，防耗散气血，易土鳖虫为老鹳草，缓通经络，祛邪不伤正；加乌药可增益智仁温肾缩尿之功；姜黄以活血温通，助解上肢麻木之症。

5.2 典型病案二

患者女性，49岁，2024年12月9日初诊。主诉：周身疼痛1年余。患者1年前出现周身疼痛，四肢及头面部冷痛为主，平素焦虑，痰多色白质稀，曾自行服用独活寄生丸效果不佳。现症：周身疼痛，四肢及头面冷痛明显，呕吐痰涎，痰多色白夹杂泡沫，易焦虑，易惊惕，时有肢体颤动，夜间易出冷汗，纳呆，泛酸，寐差，大便调，小便量少而频。舌淡苔薄白，脉沉紧。中医诊断：痹证类病，证属寒湿痹阻、邪郁少阳证。治以散寒除湿、疏解少阳。处方：柴胡15 g，半夏15 g，茯苓15 g，黄连15 g，吴茱萸10 g，制附子20 g（先煎），干姜15 g，秦艽20 g，威灵仙20 g，升麻15 g，菖蒲15 g，郁金20 g，杜仲20 g，白芍20 g，甘草10 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合欢花20 g，生龙齿30 g。14剂，2 d 1剂，水煎3次，分4次服，早晚温服。

2025年3月20日2诊：患者未间断服上方至本次就诊，诉服上方后周身疼痛减轻，泛酸症状已明显缓解。现症：周身疼痛，左下肢胀痛，耳鸣，易焦虑，偶头晕，气短，纳差，寐欠安，二便调。舌淡苔白腻，脉弦。将初方中半夏增加至20 g，将黄连、吴茱萸易为党参20 g，苍术15 g，砂仁15 g，将秦艽、灵仙易为狗脊20 g，续断20 g，豨莶草30 g，鸡血藤15 g，乌梢蛇15 g，乳香6 g，去菖蒲、郁金，加黄芩20 g，柏子仁30 g。14剂，煎服法同前。

2026年3月13日3诊：患者未间断服上方至本次就诊，诉服上方周身疼痛较前缓解，耳鸣、易焦虑已明显缓解。现症：气短、头面部常冷痛，背痛，双下肢夜间酸胀，纳可，寐差，二便调。舌淡紫，苔黄腻，脉弱。处方：黄芪30 g，当归12 g，茵陈20 g，苍术15 g，羌活20 g，川芎15 g，白芷15 g，秦艽30 g，威灵仙30 g，乳香6 g，制附子20 g（先煎），桂枝15 g，鸡血藤15 g，杜仲20 g，槲寄生20 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合欢花20 g，生龙齿30 g。14剂，煎服法同前。

2026年4月13日4诊：患者未间断服上方至本次就诊，诉服上方气短明显缓解，头面部冷痛稍减轻。现症：头面部疼痛、鼻周围尤甚，双下肢夜间酸胀，纳可，寐差，二便调。舌紫，苔黄腻，脉沉。3诊处方去黄芪、当归，加辛夷15 g，苍耳子15 g，萆薢20 g，易秦艽、威灵仙、杜仲、槲寄生为老鹳草30 g，易制附子为淫羊藿20 g。14剂，煎服法同前。

后期电话随访，患者诸症见缓，嘱患者定期复诊。

按语：本案患者为中年女性，周身痹痛1年余，合并情志异常，属中医痹证范畴。本案外感寒湿为标，少阳郁滞、肝脾不调、正气亏虚为本，整体动态变化，初期以祛邪为主，后期以扶正为重。

初诊患者以周身、头面、四肢冷痛为主，呕吐痰涎，痰多色白夹杂泡沫，其脉沉紧，外感寒湿，故以秦艽、威灵仙、制附子、干姜，通经温散，散寒除湿；少阳郁滞、失于疏泄，焦虑易惊以柴胡、半夏疏解少阳、燥湿化痰；菖蒲、郁金，化痰开窍，清心除烦定惊；黄连、吴茱萸、半夏、干姜，4味药既有左金丸制酸之意，又含辛开苦降斡旋中焦之法，“中焦得通肝之逆火乏源，助左金制酸”^[7]，且吴茱萸、半夏温化寒痰，以消痰涎；升麻三用，一助药力上行达头面，二散邪还出于表，三升脾胃清阳令上焦得养、正气得复；白芍、甘草，酸甘化阴、柔筋缓急、可缓惊颤；夜交藤、柏子仁、合欢花、生龙齿，4味药合用，养血重镇，安神定惊。

2诊患者痹痛得缓、寒湿渐散，但久病伤正，出现气短、头晕，病机虚实夹杂，故随证微调处方。加党参，补气安正；舌苔白腻、痰湿阻滞，将左金丸改为苍术、砂仁，燥湿健脾且加半夏至20 g更利燥湿化痰；久病入络，乌蛇善行，搜风剔络；将秦艽、威灵仙易为狗脊、续断、豨莶草、鸡血藤，补益肝肾、缓通经络、养血活血；乳香活血定痛，直治其苦。

3诊患者痹痛、情志焦虑明显改善，少阳郁滞基本消退，久病3年，反复邪气侵袭、气血耗损，气短乏力、下肢夜间酸胀，舌淡紫脉弱，虚证明显，故整体调方。重用黄芪、当归，益气养血，濡养筋脉、固本扶正；配伍羌活、白芷、川芎、桂枝，温经通络，羌活、桂枝引药上行，川芎、白芷善达头面，直达病所；茵陈、苍术，清利湿邪，以治下焦湿滞、久郁化热、舌苔黄腻；复用秦艽、威灵仙，散除余邪；合用杜仲、槲寄生、鸡血藤，补益肝肾、濡养筋骨、续养血脉；保留乳香及各类安神之品。

4诊患者正气显著好转，气血得补、正气得复，但仍见鼻周疼痛、夜间下肢酸胀，舌紫、苔黄腻，脉沉，提示湿郁化热、阻滞经络、清窍痹塞，下焦湿滞。故去黄芪、当归峻补之品；去温燥峻补之制附子，改用淫羊藿温润通络、祛风除痹；辛夷、苍耳子，引药至鼻、宣通清窍；加用萆薢利湿泄浊、疏通下焦，助茵陈、苍术清除下焦湿浊，通畅下焦经络气机；去秦艽、威灵仙、杜仲、槲寄生为缓通之老鹳草，防耗伤气血，治残余痹痛。

6 结语

痹证病机复杂，单一治法难以兼顾标本。“补、通、散、活、续”五法联用，立足痹证“正虚邪实、经络瘀阻、筋骨失养”的核心病机，五法相辅相成，标本同治。临床根据病程分期、虚实偏重，灵活调整五法主次，配伍用药，做到祛邪不伤正，扶正不恋邪，以缓解患者临床症状，提高生活质量。