膀胱癌（BC）作为全球第9大常见恶性肿瘤，其发病和病死率分别占全部恶性肿瘤的3.1%和2.3%，其中男性发病率和病死率约为女性的3~4倍^[1-2]。随着年龄的增长，BC的发病率不断提高。已知吸烟以及接触芳香胺类物质是BC发病的高风险因素^[3]。目前，膀胱电切术及术后膀胱灌注辅助化疗是BC的主要治疗手段，然而术后高的复发转移率以及灌注引起的不良反应（膀胱刺激征、化学性膀胱炎等）严重影响着患者生存质量^[3-4]，这为临床治疗带来极大的挑战。而中医药在改善症状、增效减毒方面常有良效^[5]。

王晞星教授，第四届国医大师、博/硕士研究生导师，从事中医药防治肿瘤工作四十余载，在肿瘤治疗方面有独特见解。王教授在多年临床基础上，认为BC病位虽在膀胱，然其发生、发展根源于水液代谢的异常，即“水道”不通。他基于《黄帝内经》“三焦者，决渎之官，水道出焉”及张景岳“其本在肾，其标在肺，其制在脾”的水道理论，提出以“通调水道”为核心、分阶段辨治BC的学术思想。现将王教授治疗BC的经验总结如下，以期有助于临床。

1 理论基础：从“水道失司”阐述BC病机

水道，是水液代谢的通路，由三焦总司、肺脾肾三脏协同调控，津液代谢后的糟粕，都需通过水道排出体外^[6-7]。“水道理论”最早见于《素问·经脉别论》，其所描述的“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，下输膀胱”，便是对水道通路的生动阐述。王教授指出，BC可归属为“尿血”“血淋”“癃闭”等的范畴^[8]。其核心病机在于水道失司，水液代谢异常，湿浊、痰凝、瘀血互结于下焦，日久成癥。

1.1 肺脾肾失调，水道壅塞为本

肺居于上焦，为水之上源，主通调水道。若肺脏在长期的烟草等有害气体的刺激下^[9]，肺气受损，肺失宣降，则水津失布，水道不通，此即朱丹溪所言“上焦闭则下焦塞”，水液停聚为湿，湿郁而化热，下注膀胱^[10]，与体内浊毒相合，参与BC的发生发展。脾居中焦，为“水之中枢”，主运化水湿。《医宗必读》言：“脾土虚弱……留中滞膈，淤而成痰”，饮食劳倦伤脾，脾失健运，则水湿内停，聚湿成痰，痰湿黏滞重浊；又《黄帝内经》云：“身半以下者，湿中之也”，故痰湿之邪易随气机下注膀胱，痰湿郁久化热，酿生湿热毒邪，两邪相互搏结，成为膀胱癌产生发展的重要病理因素；同时，膀胱癌术后易于复发，亦与湿邪黏滞、缠绵难愈之性相符。肾为水脏，为水之下源，是水液代谢之根本动力。张景岳云“命门之水火，即十二脏之化源，故……膀胱赖之则三焦气化”，膀胱的贮存和排泄尿液的功能有赖于肾的气化，若肾气亏虚，或命门火衰，气化无能，则水液内停，浊阴不化，积聚于膀胱。又有《诸病源候论》载道“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，肾虚为本，膀胱湿热为标，本虚标实，水湿浊毒久羁下焦，凝滞气血，渐成癥积。综上，肺脾肾三脏功能失调，是水道壅滞、BC发病的根本原因。

1.2 三焦失渎，水道不通为标

三焦者，“决渎之官，水道出焉”，是水液、元气通行之道路，总司全身气化。肺之通调、脾之运化、肾之气化，均以三焦为通道。《内经知要》云：“三焦气治，则水道疏通。”若肺失宣降、脾失转输、肾失气化，则三焦水道壅滞，决渎不利，产生水湿、瘀血、痰浊，这些病理产物相互搏结，排出障碍，蓄积于下焦膀胱，最终导致“癥瘕积聚”的形成。因此，水道壅滞是连接脏腑功能失调与膀胱局部癌瘤的关键病理环节。

2 以“通”为纲，分阶段论治

王教授强调，治疗BC时以“通调水道”为大法，恢复水液代谢的通路。并创新性地与西医BC诊疗路径（围手术期-灌注期-复发/晚期）相结合，辨证施治。主方选用当归贝母苦参丸，“开上、畅中、清下”，以通调水道，并随证加减、分期辨治，紧扣BC的核心病机，为便于临床应用，将王教授分阶段论治经验总结如下。见表 1。

2.1 当归贝母苦参丸——通调水道，散结除癥

王教授善用经方，尤推崇《金匮要略》当归贝母苦参丸作为治疗BC的基础方^[11]。该方原用以治疗“妊娠小便难，饮食如故”，王教授古方新用，治疗BC。方中，当归味甘、辛，性温，归脾、心、肝经，养血活血，润燥通滞，盘活水液运行中枢，针对病久入络之瘀血及阴血耗伤；贝母味苦、甘，性微寒，归肺、心两经，可通过宣通水之上源，治疗“淋沥邪气”，此为“提壶揭盖”法的直接体现^[12]；苦参性寒，味苦，归膀胱、心、肝、胃、大肠经，《神农本草经》言其可治溺有余沥，有逐水之功，《本草发挥》也载道“其是少阴肾经之君药也”，可清热燥湿，利尿通淋，直清水之下源之湿热。3味药精准针对膀胱癌的基本病机，从通利水道出发，恢复水液代谢。苦参清利下焦湿热治其标，浙贝母宣通上焦肺气以开源，当归养血活血润燥以疏通中间环节，共奏通调水道、清热散结通便之功，正如《金匮玉函经二注》对该方功效总结“当归和血润燥。《本草》贝母治热淋，乃治肺金燥郁之剂……其结通则水行。苦参长于治热，利窍逐水，佐贝母入行膀胱以除热结也。”现代研究证实，当归贝母苦参丸具有抗炎、调节免疫、抑制肿瘤等作用，其机制可能与下调膀胱白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达和调控肠道菌群有关^[13]。此外，现代药理学研究还表明，苦参碱具有抑制膀胱上皮细胞恶性转化、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤的作用^[14-15]；贝母提取物贝母素乙能够诱导BIU-87、EJ细胞凋亡、抑制该细胞转移，进而抑制BC肿瘤的生长^[16]。这为古方今用提供了科学依据。

2.2 围手术期 2.2.1 术前阶段：通利水道，清热祛湿

此阶段，患者多因无痛性肉眼血尿或影像学发现占位而确诊，常伴有小便频数，赤涩热痛，腰腹疼痛，舌红，脉数。王教授指出“膀胱属腑，以通为用，疾病初期多为实证”，此观点亦得到研究佐证^[17]。该阶段患者邪气虽盛但正气未大虚，病机多为下焦湿热瘀结，兼有肺脾气机不畅。故治疗时，以通利水道，清热祛湿为法，为手术创造条件，同时忌用收涩药，盖因膀胱为腑，以通为用，以防“积瘀于阴茎，痛楚难当”。处方以当归贝母苦参丸合小蓟饮子加减，具体用药为当归、贝母、苦参、小蓟、生地黄、白茅根、栀子、淡竹叶、生黄芪、炒白术、桔梗、苦杏仁。方中当归、贝母、苦参为君，通调水道；合小蓟、生地黄、白茅根凉血止血；栀子、淡竹叶清热泻火。生黄芪、炒白术健脾益气；佐桔梗、苦杏仁宣降肺气，宣上通下，三焦同治。若尿血鲜红量多，血热妄行者，可加侧柏叶、地榆炭以增强凉血止血之力；若腰腹疼痛，可加川楝子、延胡索，取金铃子散之意以行气活血止痛。

2.2.2 术后：通利解毒，滋补肝肾

膀胱肿瘤电切术是BC最主要的治疗手段^[18]。电切术，即利用高频电流切除肿物，术中高频电流产生的热效应虽能够止血，但热邪灼伤阴液，致BC术后患者出现肾阴虚之证候，症见腰膝酸软、疲乏、潮热盗汗、口干舌燥、多梦易醒，尿中带血，舌红少苔或无苔，脉弦、细数。该阶段核心病机为阴虚热扰，水道失润，故在治疗时当滋阴清热，解毒通淋，处方选用王教授自拟滋阴解毒汤，方药组成为知母、黄柏、生地黄、山萸肉、牡丹皮、女贞子、旱莲草、白茅根、阿胶、苦参、浙贝母、当归、白花蛇舌草、甘草。方中知母、黄柏为君药，两者相须为用，直清水之下源之虚火；生地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴，填补术后阴液耗伤，改善腰膝酸软、乏力之症；白茅根、阿胶凉血止血，改善尿中带血症状；苦参、浙贝母、白花蛇舌草既可通利水道，又具有抗癌解毒之功，防止余邪留恋；甘草调和诸药，使全方补而不滞、清而不伤。若术后耗伤阴液、虚烦失眠者，酌加酸枣仁、柏子仁以养血安神；若术后瘀血留滞，尿中带血，加丹参、三七粉以活血止血，化瘀而不伤正。

2.3 术后灌注阶段：通泄解毒，减轻药毒损伤

卡介苗膀胱灌注是预防术后复发的主要治疗措施。灌注药物作为一种热毒，灌注时侵袭膀胱，灼伤血络，血溢脉外，同时热迫血妄行，血随尿液流出，出现“血尿”；且热毒导致下源气机失常、水道不通，尿液排出异常，导致生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征^[19]。同时，此阶段还会伴口干口苦，肢体沉重，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状。该阶段病机关键在于湿热火毒炽盛，三焦枢机不利。故治疗时，应该清热解毒、疏利三焦、通泄浊毒。常以白头翁汤合当归贝母苦参丸为主方加减化裁，其方药组成为白头翁、黄连、黄柏、土茯苓、薏苡仁、苦参、浙贝母、当归、白花蛇舌草、泽泻、柴胡、黄芩、甘草。其中白头翁、黄连、黄柏3味药组成白头翁汤，功专力宏，苦寒直折，直清下源热毒；当归、贝母、苦参3味药合用，取其清热利湿、活血散结、通利水道之功，针对性治疗“小便难”；加用土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、泽泻等，以增强清热解毒、抗癌利湿之效；用柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意和解少阳、疏达三焦，体现了“通水道”需先“畅枢机”的深刻思想。达到清热祛湿解毒并举，三焦同治的效果。若热毒伤阴，口干明显者，可加玄参、麦冬以滋阴润肺；若肢体沉重者，酌加苍术、川牛膝，合黄柏、薏苡仁，取四妙丸之意以清利湿热，舒筋壮骨。

2.4 复发/晚期阶段：通补兼施，重建平衡状态

此阶段，患者疾病迁延日久，往往经过多次手术、灌注治疗，正气虚损，而癌毒深伏，会呈现本虚标实、虚实夹杂的病理表现^[20]。此阶段核心病机为肺脾肾俱虚，浊毒胶结，常症见乏力倦怠、腰膝酸软、头晕耳鸣、纳差腹泻、消化不良、夜尿频多、小便频数、舌淡，苔白，脉细。治疗时，扶正与攻毒并举，肺、脾、肾三脏同调。处方以无比山药丸合当归贝母苦参丸加减，药物组成为山药、熟地黄、山萸肉、五味子、茯苓、泽泻、生黄芪、党参、当归、浙贝母、苦参、百合、龙葵、甘草。方中山药、黄芪、党参共奏补肾健脾益气之功，恢复气化之源；熟地黄、山萸肉、五味子滋阴补肾，对症治疗夜尿频多、小便频数；茯苓、泽泻健脾渗湿并举，意在恢复中焦运化功能；百合养阴润肺，宣畅上焦气机；在扶正的同时，兼顾祛邪，用当归、浙贝母、苦参、龙葵通利水道、清除余邪，以防闭门留寇；甘草调和诸药。全方通补结合，在恢复肺脾肾功能、提升机体免疫的同时，抑制肿瘤的进展，达到改善生活质量、实现带瘤生存的目的。若乏力明显，易党参为人参，以增强全方补益之力；若腰膝酸软、夜尿频者，加桂枝、附子以温阳化饮。

3 典型病案

患者男性，64岁，2022年12月2日初诊。2022年7月20日患者行经尿道膀胱肿物电切术，术后病理提示：（膀胱肿物）高级别乳头状尿路上皮癌，局灶浸润至黏膜固有层，基底未见癌。免疫组化示CK7（+），Ki67（50%+），P53（突变型），P16（+），P63（+），GATA（+），SMA（肌+）。术后行5周期奈达铂联合吉西他滨全身化疗及表柔比星膀胱灌注治疗。2022年11月3日查CT：膀胱癌术后改变，膀胱两侧壁增厚毛糙。现患者小便带血，且伴偶尔尿痛，为求进一步中西医结合治疗，就诊于王教授门诊。刻下症：精神可，纳可，眠浅易醒，大便调，尿频、尿急、偶尿痛，小便带血，夜尿频（每0.5 h 1次）。舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断：尿血（湿热火毒炽盛，水道不利）；西医诊断：膀胱恶性肿瘤，恶性肿瘤化学治疗后恢复期，恶性肿瘤灌注治疗。治以清热祛湿，调畅三焦气机，处方以白头翁汤当归贝母苦参丸加减化裁：当归6 g，浙贝母30 g，苦参6 g，炒苍术15 g，白头翁30 g，黄柏10 g，土茯苓30 g，薏苡仁20 g，白茅根30 g，大蓟30 g，小蓟30 g，柴胡20 g，醋五味子10 g，白花蛇舌草60 g，百合30 g，龙葵30 g，甘草6 g。30剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊：2023年1月6日。上方后尿血已止，夜尿次数减少（7~8次），复查CT提示膀胱两侧壁局部增厚较前略减轻，然新发胃胀、胃痛，膀胱刺激征仍存在，纳可，眠浅易醒，大便调。舌红苔黄，脉滑。此湿热渐去，而中焦气机未畅，心神失养。守方去大蓟、小蓟、白茅根，百合、龙葵、五味子，加肉桂6 g取交泰丸之意安神，石菖蒲10 g，远志20 g，生龙骨15 g，牡蛎15 g，炒王不留行30 g、蜈蚣4条通络散结。30剂，煎服同前。

3诊：2023年2月16日。患者夜尿明显减少（3~4次），复查尿常规正常，尿频、尿急、尿痛消失，偶口干口苦，眼周色黑，纳可，入睡困难，大便调。舌红苔薄黄，脉滑。因此次患者小便症状皆好转，但有口干口苦及眼周色黑症状，故转变思路，以自拟滋阴解毒汤加减化裁：知母15 g，黄柏10 g，熟地黄30 g，酒萸肉30 g，牡丹皮15 g，炒山药20 g，茯苓15 g，泽泻15 g，醋五味子10 g，益智仁30 g，炒芡实30 g，莲子10 g，蜈蚣4条，苦参6 g，浙贝母30 g，肉桂6 g，石菖蒲10 g，远志20 g，生龙骨15 g，牡蛎15 g，白芍15 g，甘草6 g。30剂，煎服同前。

4诊：2024年8月13日，患者病情稳定逾1年半，术后每3个月复查膀胱镜未见复发，同时CT、尿液检查、肿瘤标志物均未见明显异常。患者纳眠可，大便调，小便色黄、泡沫，舌淡红苔薄黄，脉滑。处方：当归10 g，浙贝母30 g，苦参6 g，炒苍术30 g，黄柏10 g，土茯苓30 g，薏苡仁20 g，王不留行30 g，三棱10 g，莪术30 g，泽泻30 g，夏枯草30 g，甘草6 g。30剂。

后定期随访，患者病情平稳、无复发，且生活质量良好。

按语：本案例体现了王晞星教授分阶段、中西医结合辨治BC的临床思路。初诊时，患者处于术后灌注阶段，辨证为湿热火毒炽盛，水道不利，故以白头翁汤合当归贝母苦参丸为主方，通泄解毒、清热利湿，并妙用柴胡调和少阳枢机，符合灌注期病机特点，故尿血迅速控制、复查指标改善。2诊时，湿热渐退，但新发中焦气滞与心神不宁，王教授谨守病机，在通利基础上加调畅中焦、交通心肾、安神之品，体现“通调水道”需三焦同治的整体观。3诊时，湿热大势已去，肝肾阴虚之本象凸显，转方为自拟滋阴解毒汤，契合“病机转归，方随证转”的辨证精神。4诊时，复查结果以及症状均提示患者进入长期稳定期，故治疗以软坚散结为主，防复于未然，体现了中医长期抗癌的维持治疗策略。纵观全程，王教授始终以当归贝母苦参丸为主方，以“通调水道”为核心，并根据不同阶段的病机动态辨证，阶段分明，方随证转，充分体现了中医辨证论治、重视整体观念的治疗特色，以及中西医结合治疗时，中医在控制症状、减轻灌注反应、预防复发方面的优势。然而，该病例为个案，未来需要高级别（如大样本研究）的数据支撑。

4 结语

王教授将《黄帝内经》水道理论与西医的BC分期相结合，提出“通调水道”贯穿始终、分阶段施治的思路。在治疗BC时，通过对当归贝母苦参丸进行加减，苦参清利下焦湿热（膀胱局部），浙贝母宣通上焦肺气（提壶揭盖），当归养血润燥调畅中焦血水（枢机运转），以此实现三焦水道的整体调畅，并在西医诊疗的基础上动态施治，围手术期“通利祛邪”，灌注期“解毒减毒”，复发/晚期“通补兼施”。系统总结与推广此经验，对于构建BC中西医结合诊疗模式、提升临床疗效，具有重要的学术价值与临床指导意义。未来，可对当归贝母苦参丸进行现代药理学、代谢组学以及临床研究，为当归贝母苦参丸治疗BC提供更坚实的依据；此外，还应深入揭示“通调水道”作用的现代生物学机制，为中西医结合防治膀胱癌提供更充分的证据支持。