肥胖与2型糖尿病（T2DM）作为全球患病率持续攀升的两大代谢性疾病，已成为威胁人类健康的重大公共卫生问题^[1]。研究显示^[2]，中国成人糖尿病患病率已达11%，肥胖不仅是糖尿病的独立危险因素，而且可以通过加剧胰岛素抵抗显著增加疾病发生及进展风险。值得注意的是，身体质量指数（BMI）虽广泛用于肥胖评估，但其仅反映体脂肪总量，无法区分脂肪分布异质性^[3]，腰围则无法区别皮下脂肪和内脏脂肪。与BMI、腰围等传统指标相比，多项研究指出内脏脂肪与糖尿病的关系更为密切^[4-5]。根据日本肥胖研究学会的研究结果将内脏脂肪型肥胖（VO）定义为内脏脂肪面积（VFA）≥100 cm²，其可通过脂肪异位沉积、慢性低度炎症及脂肪因子分泌失调，显著加剧胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱^[6-9]。

中医药在调节代谢紊乱方面具独特优势。然而，目前有关T2DM合并VO的系统临床特征及中医研究甚少，尚无规范的中医证素指导临床治疗，研究基于临床调查研究数据，以证素和临床特征为切入点，以期为T2DM合并VO的中西医结合干预提供依据。

1 资料与方法 1.1 病例来源

收集2023年2月—2025年2月期间就诊于北京中医药大学房山医院国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）的T2DM患者为研究对象，根据VO诊断标准将T2DM患者分为未合并VO组（即非VO组）和合并VO组（即VO组）。本研究经过北京中医药大学房山医院伦理委员会批准（批件号：FZYLK-2024-005）。

1.2 样本量计算

本研究采用横断面研究样本量估计公式：N=Z²P（1-P）/d²，既往文献中VO在T2DM患者中的患病率约为65.7%^[10]，取P=0.657，Z=1.96，d=0.1P，计算得出所需样本量为201例。

1.3 诊断标准

T2DM诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》^[11]；VO诊断标准参照日本肥胖研究学会标准^[6]及《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》^[12]；中医证素标准参考《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》^[13]及朱文锋《证素辨证学》^[14]。

1.4 纳入标准

1）符合T2DM的诊断标准。2）年龄18~75岁。3）配合完成采用生物电阻抗法（BIA）进行的VFA评估。4）经过伦理委员会的批准，同意入组并签署知情同意书的患者。

1.5 排除标准

1）处于急性应激状态，如并发糖尿病急性并发症、感染、创伤等。2）影响脂肪分布的其他疾病如垂体瘤、库欣综合征、营养不良、多囊卵巢综合征等。3）服用影响脂肪分布的药物，如利拉鲁肽、糖皮质激素等。4）严重心、肝、肾及重要脏器功能不全。

1.6 资料收集 1.6.1 一般资料

从医院电子病历系统收集研究对象的临床信息，如性别、年龄、病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、降糖药物使用情况、糖尿病并发症发生情况、体格检查指标、实验室指标如糖代谢指标、脂代谢指标、肝肾功能及甲状腺功能等。

1.6.2 内脏脂肪的测量

采用欧姆龙DUALSCAN HDS-2000内脏脂肪测量仪，基于BIA测定患者的VFA和皮下脂肪面积（SFA）。所有测量均由经过培训的MMC专科护士执行。患者需保持空腹状态，取平卧位，充分暴露腹部、双手腕部及双脚踝部皮肤，规范佩戴肢体电极及腹部电极腰带。嘱患者平静呼气末屏气，测量脐水平横截面的VFA及SFA数值。

1.6.3 中医四诊信息

系统采集患者的临床症状与体征等病历信息，随后依据证候辨证素量表，确定各症状体征对相应证素的贡献权重，采用标准化计分方法进行量化评估。对于主要症状或严重程度较高的症状，按标准权重×1.5计算分值；中等程度症状按标准权重×1计算；轻微症状按标准权重× 0.7计算，最终通过累计各证素总分值完成诊断判定。采用简化计量权值一般以20作为通用阈值^[14]。

1.7 统计学方法

使用Stata 18.0及R 4.2.2软件分析数据。计数资料釆用频数、构成比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。计量资料符合正态者用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者用中位数及四分位数间距[M（Q₁，Q₃）]表示，组间比较采用非参数检验。采用Spearman秩相关分析探讨VFA与各临床指标的相关性。对于二分类中医证素变量，采用非参数检验比较VFA在不同组间的差异。采用多因素Logistic回归分析糖尿病肾脏病与VO的关系。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床特征 2.1.1 基本信息

本研究共纳入T2DM患者451例，其中男240例（53.2%），女211例（46.8%），最小年龄20岁，最大年龄75岁，年龄中位数为61岁。

2.1.2 VO组与非VO组一般资料比较

研究共纳入T2DM合并VO患者275例（60.9%），两组患者年龄、病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史及现阶段是否口服降糖药物、踝肱指数（ABI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（sTSH），比较差异无统计学意义（P > 0.05）。VO组男性比例、肥胖（BMI≥28 kg/m²）比例、使用胰岛素比例、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、BMI、臂踝脉搏波传导速度（baPWV）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、空腹C肽（FCP）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、三酰甘油（TG）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、尿白蛋白肌酐比（UACR）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均高于非VO组，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于非VO组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 1。

2.1.3 VO组与非VO组合并糖尿病并发症比较

VO组与非VO组患者并发糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病变比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；VO组糖尿病肾脏病（DKD）患病率高于非VO组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。以T2DM患者是否合并DKD为因变量（赋值：未合并DKD=0，合并DKD=1），以性别（赋值：男=1，女=0）、糖尿病家族史（赋值：是=1，无=0）、吸烟史（赋值：是=1，无=0）、饮酒史（赋值：是=1，无=0）、高血压病（赋值：有=1，无=0）、高脂血症（赋值：有=1，无=0）、高尿酸血症（赋值：有=1，无=0）、VO（赋值：是=1，无=0）、年龄、病程、SBP、DBP、ABI、baPWV、FPG、FINS、FCP、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、BUN、UA、FT3、FT4、sTSH（赋值均为实测值）为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示年龄、病程、合并VO、合并高脂血症、合并高尿酸血症、SBP、baPWV、ALT、BUN、UA是DKD的影响因素（P ＜ 0.05）。分别在总体、男性及女性糖尿病患者中，以是否合并DKD为因变量，以VO为自变量进行多因素Logistic回归分析，模型1未做调整，模型2调整变量性别、年龄及病程，模型3在模型2的基础上调整高脂血症、高尿酸血症、SBP、baPWV、ALT、BUN及UA（赋值同前），结果显示，VO均是DKD的影响因素，除模型3中的女性外，VO与DKD之间的相关性在男性和女性中均有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 3。

2.2 中医证素研究 2.2.1 VO证素分布

基于323例具有完整中医四诊信息的T2DM患者进行中医证素分析，其中183例患者合并VO，其中医证素分布情况见表 4，实性病性证素按频次高低依次为湿、痰、血瘀、气滞等；虚性病性证素按频次高低依次为阴虚、阳虚、气虚等；病位证素按频次高低依次为脾、肾、肝、心等。

2.2.2 VO组与非VO组病位与病性证素分布情况比较

VO组与非VO组患者燥、气滞、热、气虚、阴虚、阳虚、血虚、津亏、精亏、肝、胃、肾、肺证素分布比较，差异无统计学意义（P > 0.05），VO组患者湿、痰、血瘀病性证素比例，心、脾病位证素比例显著高于非VO组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 5。

2.2.3 VO聚类分析

对T2DM合并VO患者的18个证素进行聚类分析，分析结果见图 1。由树状图可知，当欧式距离为10时，模型可以分为如下4类组合：1）热、胃、燥、津亏。2）气滞、肺、心、血瘀。3）肝、血虚、肾、脾、阴虚、气虚、阳虚。4）湿、痰。根据聚类分析结果结合《证素辨证学》、中医基础理论及临床经验，并由3名副主任医师及以上级别的内分泌科医师判定给予相应证候名称，归纳得出常见证型为：痰湿困脾证、胃热津伤证、气滞血瘀证、阴阳两虚证。

2.3 内脏脂肪面积相关性及差异性分析

观察2型糖尿病患者VFA与其他各指标的关系，Spearman秩相关分析结果显示，VFA与SBP、DBP、BMI、SFA、baPWV、FPG、FINS、FCP、HOMA-IR、TG、ALT、AST、Cr、UACR及FT3水平存在一定的正相关性（P ＜ 0.05），与HDL-C存在负相关性（P ＜ 0.05），见表 6。此外，合并湿、痰、血瘀以及心、脾证素的患者，其VFA显著高于未合并这些证素的患者，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 7。

3 讨论

肥胖与T2DM的共病现象已成为全球公共卫生问题，越来越多的证据表明内脏脂肪与其他传统肥胖指标相比，与糖尿病的相关性更密切^[5，15-16]。本研究显示，VO组患者占T2DM患者总数的60.9%，提示T2DM患者普遍存在脂肪分布异质性导致的代谢紊乱，在VO组中有59.6%的患者其BMI并未达到肥胖标准（BMI≥28 kg/m²），但却有内脏脂肪型肥胖，代谢紊乱和DKD风险显著升高。这种现象可能与个体的遗传背景、激素水平及生活方式等多种因素有关^[17]。这充分说明，内脏脂肪本身，而非单纯的体质量超标，是驱动代谢异常和靶器官损害的重要因素。

需要指出的是，关于内脏脂肪型肥胖的界值选取，目前国内外存在不同参考标准^[6，12]。尽管世界卫生组织建议将VFA≥80 cm²作为腹型肥胖的筛查标准，但当前的糖尿病相关指南和共识中，尚无使用VFA诊断内脏肥胖的统一明确界值。本研究之所以选用100 cm²作为VO诊断界值，是因为一方面日本肥胖研究学会作为国际首个确立VFA量化标准的机构，其提出的100 cm²界值已被中国多项大样本多中心研究证实，对中国人群的代谢异常及心血管事件具有较强的预测效能^[18-24]；另一方面，中国最新《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》指出^[12]，既往国内共识已明确将内脏型肥胖定义为VFA > 100 cm²，且此类患者的10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险显著高于单纯高BMI患者^[18]。本研究聚焦于T2DM合并VO的代谢异常、靶器官损害及中医证素分布特点，采用100 cm²这一界值，以期更精准地界定内脏脂肪型肥胖相关的高代谢风险人群，并在此基础上探索其可能的临床特征及中医证素分布特点。

中医药在防治T2DM方面体现出多靶点、整体调节的独特优势，尤其在改善体质偏颇、调节代谢紊乱、减少西药不良反应以及延缓并发症进程等方面作用显著，体现了中医药“标本兼治”与“既病防变”的治未病理念。然而，目前针对T2DM患者合并VO的中医证素分布尚缺乏系统研究，本研究通过系统分析T2DM合并VO患者的临床特征与中医证素分布情况，旨在为该类患者的中西医结合辨治提供了理论依据与临床参考。

本研究发现，VO组男性占比显著高于非VO组，这与既往研究结果一致，雄激素在男性中活性较高，可促进腹部脂肪形成并抑制臀部及大腿脂肪堆积；而雌激素主导的女性则倾向于在臀腿部分布脂肪，这种激素驱动的脂肪分布差异导致男性更易发生VO^[25]。值得注意的是，绝经后女性因雌激素减少导致皮下脂肪储存能力下降进而增加内脏脂肪积累风险^[26]。上述发现提示对于男性糖尿病患者，即使BMI未达肥胖标准，仍建议检测内脏脂肪以实现早期代谢干预。此外VO患者的胰岛素使用率更高，这可能与VO患者胰岛素抵抗更严重需要强化降糖治疗有关。

本研究中VO组的SBP、DBP、baPWV及TG均显著高于非VO组，且VFA与血压、baPWV、TG呈正相关，与HDL-C呈负相关，这一现象与内脏脂肪的多重病理作用相关，一方面，内脏脂肪通过分泌炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和血管活性物质参与全身炎症反应和血管内皮功能障碍。另一方面，内脏脂肪堆积导致过量游离脂肪酸（FFA）经门静脉进入肝脏，激活脂质合成通路，进一步加重血管脂质沉积^[27-28]。Ataee等^[29]发现，VFA与动脉僵硬的关联性强于BMI。一项903例参与者的队列研究发现在最初血压正常的个体中，中位随访7年后，内脏肥胖量的增加与患高血压病的风险增加有关，在多变量模型中添加VFA减弱了BMI与新发高血压病的相关性，提示了内脏脂肪在高血压病发生发展中的重要性^[30]。这些结果说明内脏脂肪不仅是代谢紊乱的生物标志，更是导致血管损伤的重要因素。

本研究中，VO组的FPG、FINS、FCP及HOMA-IR均显著高于非VO组，且VFA与HOMA-IR呈正相关，提示合并VO的患者胰岛素抵抗加重。在中国的一项针对T2DM的研究中发现在调整性别、糖尿病病程、BMI和SFA后，VFA与HOMA-IR的相关性仍然显著^[5]。值得注意的是本研究中尽管VO组HOMA-IR均显著高于非VO组，但HbA1c与非VO组差异无统计学意义，在既往研究中两者关系并不一致^[31-32]，这一现象可能与HbA1c与内脏脂肪的非线性关联有关，也可能与长期血糖控制不佳患者因分解代谢增强导致脂肪消耗，出现糖尿病性消瘦有关^[33]。

VO组患者的肝脏标志物较高，VFA与ALT呈正相关。有研究发现^[34]，VFA是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）独立危险因素，内脏脂肪通过“二次打击”学说诱发肝损伤，即FFA诱导肝细胞脂质沉积，氧化应激和炎症导致肝酶升高^[35-36]。此外，VO组FT3较非VO组显著升高，且VFA与FT3水平呈正相关，这可能是一种代谢适应性改变，在胰岛素抵抗状态下，外周T4向活性T3转化，进而通过增加基础代谢率代偿能量过剩。

一项包括2 205例受试者的Meta分析显示VFA与T2DM患者发生DKD的几率增加相关^[37]。Zhao等^[38]研究表明，在T2DM患者中，DKD严重程度和预后风险与VFA水平呈正相关，VFA增加可能是T2DM患者DKD进展的重要标志^[39]。本研究以VFA≥100 cm²作为VO的诊断标准，在校正多种混杂因素后，发现VO仍是DKD的独立影响因素（OR= 1.717，P=0.018）。内脏脂肪可以通过代谢与机械双重作用损伤肾脏。一方面升高的瘦素通过激活肾素-血管紧张素系统促进肾小球系膜细胞增殖及胶原沉积，脂联素降低则削弱其抗炎和血管保护作用，加速足细胞损伤^[40]。另一方面，肾周脂肪堆积导致肾实质压力升高，引发肾小球高滤过^[41-42]。此外，内脏脂肪释放的活性氧可促进肾脏炎症反应^[43]。这些证据表明VO患者需警惕DKD的发生发展。

中医将糖尿病归为“消渴”范畴，古籍未专设糖尿病伴肥胖之病名，但《素问·通评虚实论》已揭示两者相关性：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也”，提示肥甘厚味与消渴发病密切相关。《素问·奇病论》进一步阐释病机转化：“此五气之溢也，名曰脾瘅，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾瘅者脾失运化则精微不布，浊邪蕴结化热耗津，发为消渴。2017版糖尿病防治指南将肥胖型归为脾瘅，消瘦型对应消瘅^[44]。

本研究首次揭示T2DM合并VO患者的中医证素分布特征，发现VO患者脾、湿、痰、血瘀证素分布更多。中医认为脾为生痰之源，脾主运化水谷精微，若脾失健运，则水湿内停，聚而为痰，痰湿日久可化为膏脂，沉积于腹腔及脏腑之间，从而表现为腹型肥胖及内脏脂肪增加。《中西汇通医经精义》亦指出“脾生脂膏，脂脾所司”，说明膏脂与脾脏密切相关，膏脂的生成、输布及转化均为脾主运化功能的体现。脾虚失健可致膏脂布化失司，膏脂在脏腑异位沉积。刘玉静等^[45]针对231例肥胖型T2DM患者进行中医体质辨识，结果显示，痰湿体质者内脏脂肪厚度最高。此外，曾娟花等^[46]的研究成果亦指出，相较于其他中医证候类型，湿热困脾组的患者VFA显著偏高。本研究中，VFA在合并湿、痰证素的患者中显著高于未合并者，且与TG、HOMA-IR等指标显著正相关，提示湿、痰证素可能与脂代谢紊乱、胰岛素抵抗状态之间存在关联。VO患者盖因饮食不节、过食肥甘，或劳倦伤脾，脾虚则水谷精微转化障碍，浊阴内生，郁阻气机则酿痰生湿。其中VO患者因饮食、劳倦等因素导致脾虚不运，在代谢层面可能表现为脂质处理能力下降；而痰湿内阻则可能与内脏脂肪组织分泌过多FFA，干扰胰岛素信号通路，诱导胰岛素抵抗及肾血流动力学异常有关^[47-48]。因此，VO患者表现出的胰岛素抵抗及脂质代谢异常，既可从西医角度理解为内脏脂肪异常蓄积及其所介导的代谢紊乱，也可在中医理论框架下视为脾失健运、痰湿内生导致膏脂布化失司的外在表现。

VO组心、血瘀证素显著高于非VO组，且合并血瘀或心证素的患者VFA显著高于未合并者。消渴日久，阴液亏耗，虚火内生，灼伤心阴，煎灼津液，血液浓缩黏稠，血行涩滞。或因痰湿壅滞，阻碍气机，气滞则血行不畅，痰浊黏滞，沉积络脉，进一步加重血瘀。痰瘀胶结于脏腑之间，形成有形之邪，膏脂沉积愈加顽固。普通肥胖患者虽亦有痰湿，但其脂肪多分布于皮下，对脏腑气机影响较小。而VO患者因内脏脂肪代谢活跃，FFAs大量释放入血，加剧氧化应激与炎症反应，微观上表现为血液高凝状态，与其血瘀证素较高相契合。本研究显示，VFA与反映动脉硬化的baPWV呈正相关，提示内脏脂肪蓄积可能与动脉硬化程度加重相关，并可能参与血管结构与功能损伤的发生发展过程，从而在一定程度上与血瘀证素的形成相关。现代研究发现内脏脂肪组织通过释放多种促炎因子，可引发血管内皮功能障碍与早期动脉硬化^[49]，这一病理过程与中医“痰瘀阻络、心脉失养”理论相契合，因此，内脏脂肪蓄积所引起的血管内皮功能障碍及早期动脉硬化，可能是T2DM合并VO患者出现血瘀证素及心病位证素的病理基础。上述发现提示，对于VFA较高的糖尿病患者，临床治疗除化痰祛湿外，亦应重视活血化瘀法的早期应用，以期改善血管功能，延缓心血管并发症进展。

此外，本研究VO组肾证素占比较高，可能与本研究纳入人群年龄偏高，病程较长有关，消渴久病及肾，肾气不足则气化无权，水液代谢失调，湿浊内生；肾阳虚衰则命门火微，不能温煦脾土，致脾阳不振，水湿不化。湿浊久蕴，与膏脂相合，沉积于脏腑之间，形成内脏脂肪。此外，肾精亏虚则封藏失职，精微下泄，可见尿浊。消渴日久，阴损及阳，肾中阴阳俱虚，水湿痰浊更甚，膏脂愈积。VO患者多见腰膝酸软、夜尿频多、舌淡胖有齿痕，正是肾虚气化失司、湿浊内停之象。

对相关证素聚类分析进一步揭示VO患者的证候规律，痰湿困脾证对应脾虚失运、膏脂壅滞的病理枢纽；胃热津伤证揭示中焦燥热内盛的重要病机；气滞血瘀证体现久病入络、痰瘀互结的继发损害；阴阳两虚证反映病程迁延、阴阳俱损、气化失司的本虚病机。

既往相关中医证素研究多聚焦于糖尿病合并普通肥胖^[50-51]，两者具有共同的病理基础，即痰湿壅滞，脾肾失司，脾虚失运，水谷精微化生痰湿，肾虚气化不利，水液代谢失调，痰湿脂浊壅滞体内，发为肥胖。尽管两者均以痰湿为标，但既往研究中糖尿病合并普通肥胖患者更倾向于气郁化热的证候特点^[52-54]，或因长期情志失调或饮食积滞，肝气郁结，郁而化火，横逆犯胃，临床常见口干口苦、急躁易怒、多食易饥等肝胃郁热之象。此类患者病位以肝、胃为主，痰湿多停留于皮下，尚未深入脏腑络脉。而本研究中VO患者血瘀证素频次较高，显著高于非VO组，且心证素占比较高，提示VO的病理演变更易形成痰瘀互结的证候特征，且病位更易累及心脉。VO患者因膏脂痰浊沉积于腹腔及脏腑间隙，不仅阻碍气机运行，气滞则血行涩滞，更易直接壅遏心脉。一方面，痰湿郁久化热，煎灼津血，致血液稠浊而运行涩滞；另一方面，痰浊黏滞，沉积脉络，与瘀血互结形成窠囊。相较于普通肥胖型T2DM以肝胃郁热为主的证候特点，VO患者证素分布更凸显痰湿瘀浊的交互作用。因此针对VO患者需注重健脾利湿、化痰逐瘀、益气养阴，同时兼顾清热润燥、调补肝肾。

本研究仍存在一定局限性。本研究为单中心横断面研究，纳入样本量有限，且研究样本仅来自一家医院，可能影响研究结果的代表性及因果推断。此外，虽然腹部CT为测量内脏脂肪面积的金标准，但受辐射及成本限制，本研究采用生物电阻抗法进行评估，尽管其与CT结果具有较好相关性，但仍可能存在一定测量偏倚^[55]。未来仍需开展多中心、大样本的前瞻性研究以进一步验证相关结论。

综上所述，T2DM合并VO患者多见于男性，其代谢紊乱及DKD风险显著升高，对于T2DM患者，即使其BMI处于正常或超质量范围，临床诊疗除了关注传统人体测量学指标外，应注重内脏脂肪的评估。在干预策略上，目标应从单纯的减体质量深化为减脂，特别是减少内脏脂肪。同时，本研究的中医证素分析为此提供了新的思路：VO患者以湿、痰、血瘀为标实，脾、心为重要病位，因此中医治疗当以健脾化湿、化痰逐瘀为核心治法，或可在调节脂代谢、减少内脏脂肪积累方面发挥协同作用。