腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见疾病，发病率逐年上升，严重影响患者腰椎功能与生活质量^[1-2]。腰椎功能受损不仅表现为局部疼痛、活动受限，还与脊柱-骨盆矢状位平衡密切相关；而脊柱-骨盆矢状位参数的异常改变，会进一步加重腰椎生物力学紊乱，形成疼痛与功能障碍的恶性循环，故需及时进行治疗干预^[3-4]。目前，LDH的治疗方法多样，西医以手术、非甾体抗炎药等为主，但手术存在创伤大、术后恢复慢等问题，药物治疗易出现不良反应且远期疗效有限^[5]。中医在LDH治疗中积累了丰富经验，身痛逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血行气、祛瘀通络止痛之效，能改善局部血液循环，减轻炎症反应；针刀治疗则可通过松解粘连组织，调整脊柱力学平衡，两者结合有望发挥协同作用^[6-7]。然而，现有研究多聚焦于LDH患者疼痛、腰椎功能评分等主观指标改善，而脊柱-骨盆矢状位参数作为反映腰椎-骨盆整体平衡的关键指标，其与LDH患者腰椎功能恢复的关联及中药联合针刀治疗对该参数的影响尚不明确。因此，本研究拟采用脊柱-骨盆矢状位参数，评估身痛逐瘀汤联合针刀治疗LDH的疗效，探讨其对患者腰椎功能的影响机制。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性选择2022年3月—2025年3月于淮安市中医院收治的180例LDH患者为研究对象。采用倾向评分匹配（PSM），以基本资料为条件进行1∶1匹配，PSM后，每组各76例。

纳入标准：1）符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》^[8]及《中医病证诊断疗效标准》^[9]诊断标准。2）单节段病变。3）无脊椎手术史。4）接受保守治疗。

排除标准：1）对身痛逐瘀汤、针刀不耐受。2）合并精神疾病、心智/凝血/认知/视听功能异常。3）施穴部位有溃烂、瘢痕。4）患感染性、自身免疫性疾病或脑、心等脏器严重损伤。5）并发强直性脊柱炎、腰椎结核等其他腰椎疾病。本研究经淮安市中医院伦理委员会批准（编号：伦审第K2025-021-01号）。

1.2 样本量估算

采用两独立样本率的比较公式进行样本量估算。根据既往研究临床疗效^[10-11]，设P₁=0.94，P₂=0.81，α=0.05（双侧检验），β=0.20。使用PASS 15.0软件计算，公式如下$ N=\left[Z_{\alpha/2} \sqrt{2 \bar{P}(1-\bar{P})}+Z_\beta{\sqrt{P_1\left(1-P_1\right)+P_2\left(1-P_2\right)}}^2\right]/\left(P_1-P_2\right)^2 $，其中Z_α/2= 1.96、Z_β=0.84，并考虑10%脱失率，计算得出本研究最小样本量为111例。

1.3 诊断标准 1.3.1 西医诊断标准

参照2020年《腰椎间盘突出症诊疗指南》^[8]诊断：腰痛伴下肢放射性疼痛，直腿抬高试验或加强试验阳性；下肢病变神经支配区感觉、反射异常；腰椎磁共振示相应节段椎间盘突出。矢状位可见突出物超椎体后缘5 mm以上，突破后纵韧带，其后方接触部位黑线连续性中断。

1.3.2 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^[9]中“瘀血痹阻证”诊断：1）主症：腰腿刺痛，呈针刺样。2）次症：痛处拒按固定、昼轻夜重、腰部僵硬、活动不利、腰腿沉困乏力。3）舌脉：舌质紫黯或瘀斑，脉弦紧或涩。符合主症+两项次症及舌脉特征即可诊断。

1.4 治疗方法

LDH患者依据是否服用身痛逐瘀汤进行分组，分为对照组和研究组。

对照组：行针刀治疗。具体操作流程：1）阳性反应点判定：结合影像学定位的责任椎间盘节段，在对应体表投影区（棘突间、横突旁）寻找阳性反应点，定义为“压痛明显、可触及结节或条索状反应物，且按压时诱发腰腿放射痛”的部位，确保阳性反应点与病变解剖结构的关联性，使用龙胆紫标记阳性反应点。2）操作标准化：患者俯卧，常规消毒铺巾后，5%利多卡因（北京益民药业有限公司，批准文号：国药准字H11020322）局部麻醉，所有针刀操作由3名经过统一培训的骨科医师完成，操作前明确责任节段的解剖定位标记（龙胆紫标记阳性反应点及相邻棘突、横突位置），4号针刀垂直皮肤切入，刀口线与脊柱纵轴平行，针尖达病变韧带组织后“十”字切割2~3次（深度控制在1.5~2.5 cm，根据患者体型调整），棘突顶点进针后沿下缘提插3刀（深度不超过0.5 cm），出针后采用无菌纱布包扎，腰围固定，全程记录操作部位、深度及切割次数。每周1次，连续治疗4周。

研究组：行针刀联合身痛逐瘀汤治疗。针刀治疗方法同对照组；身痛逐瘀汤基础药方为：川芎10 g（批号：220302），地龙10 g（批号：2309087），红花10 g（批号：230901），桃仁10 g（批号：220101），香附10 g（批号：220205），羌活15 g（批号：230404），秦艽15 g（批号：220201），当归20 g（批号：230919），五灵脂10 g（批号231001），没药10 g（批号：220403），牛膝20 g（批号：230213），甘草5 g（批号：210108）。所有饮片均来自医院中药房，经医院主管中药师鉴定，符合2020年版《中华人民共和国药典》相关规定。随证加减：瘀血夹热或瘀血夹湿者，无需额外加减；瘀血兼气虚血亏者，加黄芪、党参各15 g。上述药材（含辨证加减药材）浸泡30 min后，水煎30 min后取汤药400 mL，早晚饭后各温服1次，每次200 mL，每日1剂。两组均以7 d为1个疗程，治疗4个疗程。将治疗前记为T₀，2个疗程记为T₁，4个疗程为T₂。

1.5 观察指标 1.5.1 一般资料

收集入组患者一般资料，如年龄、性别、身体质量指数（BMI）、吸烟史、合并疾病史等。

1.5.2 腰椎活动度（ROM）

采用量角器对患者腰椎前屈、后伸、侧屈及旋转活动度ROM进行检测。

1.5.3 腰椎功能

采用日本骨科协会（JOA）评分^[12]，评估腰椎功能，分值0~29分，分数越高代表腰椎功能越好。

1.5.4 疼痛程度

采用视觉模拟评分（VAS）^[13]，评估患者疼痛感，分值0~10分，疼痛和得分成正比。

1.5.5 中医症状评分

分析两组患者中医证候评分^[14]：包括腰腿刺痛、腰部板硬、腰腿麻木、转侧不利、昼轻夜重，按症状无、轻、中、重，分别记0~6分，得分越高证候越严重。

1.5.6 不良反应

记录所有患者的不良反应发生情况，如恶心呕吐、食欲缺乏、轻度腹泻、皮下血肿、头痛。

1.6 脊柱-骨盆矢状位参数

采用X线机（型号：Multix TOP，厂家：德国西门子公司）拍摄站立位全脊柱正侧位X线（患者赤脚站立，双足与肩同宽，膝关节伸直，双目平视前方，双手向前平伸），管电压120 kV，管电流300 mA，焦距180 cm。测量指标方法：1）骶骨倾斜角（SS）：S1上终板切线与水平线的夹角。2）腰椎前凸角（LL）：L1上终板切线与S1上终板切线的夹角。3）骨盆倾斜角（PT）：S1上终板中点至双侧股骨头中心连线中点的连线，与垂直线的夹角。4）矢状面垂直轴（SVA）：C7椎体中心铅垂线与S1上终板中点的水平距离。5）胸椎后凸角（TK）：T5上终板切线与T12下终板切线的夹角。6）骨盆入射角（PI）：S1上终板中点至股骨头中心连线，与S1上终板切线的夹角。操作过程由2名具有5年以上工作经验的放射科医师采用盲法测量，测量示意见图 1。

1.7 疗效评价

参照《中医病证诊断疗效标准》^[15]诊断：1）治愈：腰腿痛完全缓解，直腿抬高及加强试验阴性，日常生活动力恢复正常，JOA评分改善率≥ 75%。2）显效：腰腿痛基本消失，患肢直腿抬高 > 70°，日常生活及劳动无明显影响，50%≤JOA评分改善率 < 75%。3）有效：腰腿痛减轻，腰部活动轻度受限，直腿抬高30~70 °，生活基本无障碍或轻微受限，可从事轻度劳动，30%≤JOA评分改善率 < 50%。4）无效：腰腿痛改善不明显，直腿抬高 < 30 °，明显影响日常工作生活，JOA评分改善率 < 30%。JOA评分总分为29分，JOA评分改善率=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（总分-治疗前JOA评分）×100%；总有效率=（治愈+显效+有效）/总数×100%。

1.8 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。1）描述性统计与比较分析：计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，倾向性评分匹配（PSM）后组间比较采用配对t检验，不符合正态分布或方差不齐时以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（Q₂₅，Q₇₅）] 表示，PSM后多组间比较采用Friedman检验，组内比较采用配对Wilcoxon符号秩检验；计数资料以例或百分比表示，PSM后组间比较采用配对χ²检验或Fisher精确概率检验；选择理由：用于基线资料均衡性检验及疗效分级比较，为主要/次要分析提供基础。2）主要分析方法。广义估计方程（GEE）：①适用场景为用于比较不同治疗方法对两组患者脊柱-骨盆矢状位参数的影响；②适用前提为以患者为聚类单位的观测数据满足聚类间相互独立；③选择理由为脊柱-骨盆矢状位参数是本研究的核心评估指标，且为重复测量数据，GEE可通过工作相关矩阵有效处理该相关性，并且可减少混杂因素对结果的干扰。3）次要分析方法一为双重差分（DID）模型：①适用场景为用于控制基线混杂因素后，评估联合治疗对腰椎功能的净效应；②适用前提为满足“平行趋势假设”、两组患者无交叉治疗；③选择理由为腰椎功能指标为次要结局指标，DID模型可通过组别×时间交互项分离治疗的真实效应与时间的自然变化效应，减少混杂干扰。4）次要分析方法二为分层分析（多因素Logistic回归）：①适用场景为探索不同亚组中联合治疗对腰椎功能未恢复风险的影响；②适用前提为亚组总样本量≥30，并使用比值比（OR）及95%可信区间（CI）表示；③选择理由为临床个体化治疗提供依据，属于次要分析的延伸。所有的统计检验都为双侧检验，设定检验水平α为0.05；P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料比较

初始纳入对照组、研究组各90例，采用PSM进行1∶1的精确配对（匹配卡尺=0.02），以年龄、性别、BMI、病程、吸烟史、高血压史等一般资料为匹配变量；最终每组匹配成功76例，共排除28例，排除原因包括：1）匹配失败（对照组6例、研究组5例）：倾向评分超出匹配卡尺范围，无适配对照。2）关键资料缺失（对照组4例、研究组5例）：缺失脊柱-骨盆参数、JOA评分等核心指标。3）研究流程偏离（对照组4例、研究组4例）：含治疗中退出、失访。两组排除病例与纳入病例的基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），表明排除过程未引入选择偏倚，见表 1。两组患者的倾向评分在整体分布上已趋于一致，显示出良好的平衡性。见图 2、3。

2.2 两组患者治疗前后中医症状评分比较

结果表明，与T₀相比，两组患者治疗后腰腿刺痛、腰部板硬、腰腿麻木、转侧不利、昼轻夜重症状评分均明显下降，且研究组治疗后中医症状评分均低于对照组（P < 0.05）。见表 2、图 4。

2.3 两组患者疗效对比分析

结果表明，研究组临床疗效的总有效率为93.42%，明显高于对照组临床疗效的总有效率81.58%（P ＜ 0.05）。见表 3。

2.4 两组患者不良反应对比分析

结果表明，研究组总计不良反应发生率（7.90%）明显低于对照组21.05%（P ＜ 0.05）。见表 4。

2.5 两组患者脊柱-骨盆矢状位参数变化特征

结果显示，治疗前，两组脊柱-骨盆矢状位参数比较均无统计学差异（P > 0.05）；治疗后，两组患者的SS、LL水平均明显升高，PT、SVA、TK水平均明显降低，且研究组SS、LL水平明显高于对照组，PT、SVA、TK水平明显低于对照组（P ＜ 0.05）。见表 5。GEE结果显示，两组患者PT、SS、LL、SVA、TK水平在治疗后差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05）。治疗后，SS、LL水平均升高，且研究组上升量高于对照组；PT、SVA、TK水平均降低，且研究组下降量高于对照组（P ＜ 0.05）；PT、SS、LL、SVA、TK时间效应及交互效应也均具有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 6。

2.6 腰椎ROM参数及评分的DID单模型分析

采用DID单模型分析对照组vs.研究组干预前后腰椎ROM参数前屈、后伸、侧屈、旋转水平以及JOA、VAS评分差异。DID单模型结果显示，两组患者前屈、后伸、侧屈、旋转水平及JOA评分较干预前均明显升高，VAS评分较干预前均明显降低（P ＜ 0.05）；研究组前屈、后伸、侧屈、旋转水平及JOA评分较对照组分别多升高7.078 °、4.512 °、3.799 °、4.874 °、3.382分，VAS评分较对照组多降低0.553分（P ＜ 0.05）。见表 7。

2.7 腰椎ROM参数及评分的全模型分析

以腰椎ROM参数及评分作为因变量，以组别、时间、组别×时间的交互项为自变量，将年龄、性别、病程等潜在影响因素作为协变量纳入DID全模型进行回归分析。结果显示，干预后前屈、后伸、侧屈、旋转水平及JOA评分平均升高24.181 °、4.439 °、8.202 °、4.436 °、7.144分，VAS评分降低2.763分（P ＜ 0.001）；交互项分析显示，研究组干预后前屈、后伸、侧屈、旋转水平及JOA评分升高幅度较对照组分别多出7.078°、4.512°、3.969°、5.048°、3.398分，VAS评分较对照组低出0.593分（P ＜ 0.001）。见表 8。

2.8 身痛逐瘀汤联合针刀对LDH患者腰椎ROM参数及评分的趋势性检验分析

以T₀作为基准期进行平行趋势检验，结果显示，T₁、T₂时期，两组患者前屈、后伸、侧屈、旋转水平及JOA、VAS评分的治疗效应差异明显，提示两组在接受治疗前满足平行趋势假设。见图 4。

2.9 腰椎功能未恢复的分层分析

按照年龄、性别、BMI、病程、PT、SS、LL、SVA及TK亚组进行多因素Logistic回归分析，在各年龄、BMI≤24.60 kg/m²、病程、PT > 14.28 °、SS≤33.30 °、LL≤45.63 °、SVA ≤-15.42 mm、TK≤22.40 °分层水平中，研究组患者腰椎功能未恢复的风险均小于对照组（P ＜ 0.05）。见表 9。

3 讨论

LDH隶属于“腰痛”“痹证”“腰腿痛”范畴，其病因病机与气血、经络、脏腑功能密切相关^[16]。外感风寒湿邪、内伤劳损、情志失调等因素，会导致腰部气血不畅、瘀血阻络、筋脉失养，引发疼痛、麻木、活动受限等症状^[17]。当前LDH发病率逐年上升且呈年轻化趋势，长期伏案、不良姿势、过度劳累等现代生活方式，会增加腰部气血瘀滞概率，提高发病风险^[18]。

身痛逐瘀汤是治疗瘀血痹阻型腰痛的经典方剂，方中桃仁、红花、当归活血祛瘀，牛膝补肝肾、强筋骨、引血下行，秦艽、羌活祛风除湿，共奏活血行气、祛瘀止痛之效，契合LDH瘀血阻滞经络的核心病机^[19-20]。针刀治疗则通过精准松解病变部位，疏通经络、调节气血、改善腰部肌肉紧张状态^[21]。两者联合基于中医“整体观念”和“辨证论治”思想，实现气血同调、标本兼治^[22]。以往对LDH治疗效果的评估，多侧重主观症状缓解或单一疗效判定，对反映腰椎整体力学平衡的脊柱-骨盆矢状位参数重视不足，难以全面客观反映治疗对腰椎结构和功能的深层改善。本研究将脊柱-骨盆矢状位参数纳入评估体系，从生物力学角度探究联合治疗机制，全面反映身痛逐瘀汤联合针刀治疗对腰椎力学环境的优化作用，为临床评价提供科学依据。

研究表明^[23]，LDH患者的腰腿刺痛、昼轻夜重为典型瘀血阻滞征象；腰部板硬、转侧不利因气血不畅致筋脉失养、筋肉拘挛；腰腿麻木多与瘀血阻络、气血无法濡养肢体有关。身痛逐瘀汤作为针对“瘀血痹阻”证的经典方剂^[24-25]。而针刀治疗与身痛逐瘀汤的联合，实现了药物调理全身气血与微创松解局部阻滞的结合，形成标本兼治。本研究结果显示，治疗后研究组中医症状评分明显低于对照组，临床总有效率明显高于对照组，且不良反应发生风险更低。这一结果表明身痛逐瘀汤联合针刀治疗能有效改善LDH患者的临床症状，提升治疗效果，同时具有较高的安全性。

GEE结果显示，两组治疗方式对患者均有治疗效果；从组别×时间交互效应来看，SS、LL、PT、SVA、TK的时间影响均因手术方式不同而存在明显差异，且治疗后，研究组PT、SVA、TK水平明显低于对照组，SS、LL水平明显高于对照组，这表明身痛逐瘀汤联合针刀治疗在优化脊柱-骨盆矢状位平衡中的优势更明显。从中医“气血为纲、筋骨为用”理论看，脊柱-骨盆矢状位参数异常本质是“气血瘀滞-筋肉失养-力学失衡”的连锁反应，即瘀血阻滞腰部经络，致脊柱周围肌肉、韧带气血供应不足，出现痉挛、粘连，进而引发SS降低、PT升高、LL变浅等力学紊乱^[26]。身痛逐瘀汤通过桃仁、红花、当归等药材，可改善脊柱周围软组织微循环，增强脊柱韧带弹性与肌肉耐力，巩固脊柱稳定性，为SS、LL等参数的持续改善奠定“结构支撑”^[27]。针刀治疗通过精准松解病变部位的粘连与挛缩，直接解除局部软组织对脊柱的异常牵拉；同时，针刀松解后局部经络通畅，可增强身痛逐瘀汤中活血药物的渗透与吸收效率，促进气血在脊柱-骨盆区域的循环。

本研究通过DID模型分析显示，研究组腰椎前屈、后伸、侧屈、旋转水平及JOA评分升高幅度明显大于对照组，VAS评分降低幅度更明显，该量化结果表明身痛逐瘀汤在改善腰椎功能、缓解疼痛方面的临床优势。同时，临床分层分析发现，身痛逐瘀汤疗效在不同年龄段及病程患者中存在明显差异，这既验证了其临床实用性，更揭示了疗效与特定中医病机的内在关联，进而引发“异病同治”原则下精准识别其响应最佳“证型”的思考。结合上述数据分析与中医理论对研究组数据进行回顾性辨证分析后发现，身痛逐瘀汤的卓越疗效集中体现在以瘀血阻滞经络为核心病机，且兼具特定兼夹病机的患者中：中青年、病程较短者多表现为“瘀血夹热”或“瘀血夹湿”，以痛处灼热、固定不移、舌质红或暗红、苔黄腻为特征，药方中秦艽、羌活祛风通络兼清化湿热，恰合此证；老年、病程迁延者证候多转化为“瘀血兼气虚血亏”，表现为疼痛麻木、屈伸不利，伴神疲乏力、面色少华、舌淡暗，药方中当归、川芎养血活血、地龙通络的配伍，逐瘀兼顾扶正而奏效^[28-29]。这一发现表明，DID模型观察到的腰椎功能、疼痛评分改善差异及年龄、病程相关疗效差异，本质是不同人群“核心病机与兼夹病机组合”的差异，身痛逐瘀汤的疗效优势正源于对“瘀血为核心，兼夹热、湿或气血亏虚”这一复杂病机网络的精准契合。据此提出以下建议：一是建立身痛逐瘀汤临床决策支持路径，在明确瘀血主证基础上，将年龄、病程及具体兼症等临床因素作为关键决策变量，如老年久病患者若见气虚之象，可及早合用黄芪、党参等益气之品，以“补气活血”进一步提升疗效；二是推动精准化临床试验设计，入组时按中医证候要素分层，更科学评估方剂在不同目标人群的真实疗效，实现中医个体化治疗理念的现代化诠释与推进。

综上所述，本研究基于脊柱-骨盆矢状位参数证实身痛逐瘀汤联合针刀治疗可以有效改善LDH患者中医症状，提升临床疗效，降低不良反应风险，促进腰椎功能恢复，值得在临床推广。本研究存在一定局限性：样本量仅来源于单中心，可能存在选择偏倚，且随访时间有限，未能对长期疗效进行观察。未来研究将扩大样本量，开展多中心、长期随访研究；同时优化研究设计与临床应用：建立身痛逐瘀汤个体化用药决策路径，并开展按中医证候分层的精准研究，深化中医个体化治疗的现代化实践。