流行性感冒（简称流感）是一种由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病^[1]。流感具有明显的季节性和周期性，容易暴发与流行，并有可能造成大面积流行。儿童是流感的易感人群和高发人群，并且出现重症病例的风险较高。在1年的流感流行周期内，儿童感染率可达20%~30%；而在某些高流行季节，感染率甚至可能上升至50%，是当前社会面临的重要公共安全问题^[1-2]。流感的常规治疗原则是抗病毒加对症治疗，及时有效地使用抗病毒药物是流感治疗的关键，另外需要注意避免不必要的抗生素使用^[3]。

玉叶解毒颗粒是湖南三金制药有限责任公司生产的已上市中成药品种（国药准字Z45021647），同时也是中药保护品种（ZYB20720040100），临床常用于治疗外感风热引起的感冒、咳嗽、咽喉炎、口干、咽喉肿痛、小便短赤以及预防中暑等。为进一步探索玉叶解毒颗粒治疗儿童流行性感冒的有效性与安全性，为其临床应用提供证据，故开展本次临床研究。项目在开展前已经获得天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会的审查批准（审批号：TYLL2020[Y]010）。

1 临床资料 1.1 一般资料

研究自2021年11月—2022年9月，由天津中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第一附属医院和柳州市妇幼保健院3家研究中心共同参与完成。研究采用前瞻性、单臂、开放、阳性药外部对照、多中心的设计方法。外部对照选择具有相同设计（人群相似、主要指标及测量方法相同、研究时间相近）的磷酸奥司他韦颗粒病例组作为对照。数据来源于天津康鼎科技有限公司建立的流行性感冒临床研究数据库，筛选时间为2018—2022年。样本量的确定参照参考文献[4]，研究终点对照组的临床痊愈率约为90%，设置非劣界值为12%，α为0.025（单侧），β为0.2，按照1∶1比例估计，每组样本量为99例，考虑匹配的样本损失，计划试验组纳入135例，外部对照组的例数不少于试验组。

1.2 诊断标准

参照国家卫生健康委员会发布的《流行性感冒诊疗方案（2019年版）》制定^[3]。

1.3 纳入标准

1）符合流感的临床诊断标准，并且流感快速抗原检测（胶体金免疫层析法）呈现阳性反应。2）年龄＜14岁。3）发热病程≤48 h。4）知情同意过程符合规定，法定代理人与/或受试儿童（≥8岁）共同签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）患有需要与流感鉴别的疾病，如咽结合膜热、疱疹性咽峡炎、化脓性扁桃体炎等。2）已经出现流感并发症、重症或危重症者。3）就诊前48 h内接受过抗流感病毒药物治疗者。4）正在接受系统类固醇治疗或其他免疫抑制剂治疗者。5）1年内接种过流感疫苗者。6）有癫痫或高热惊厥病史者。7）合并其他严重疾病，包括严重营养不良、佝偻病及合并心、脑、肝、肾及造血系统严重原发性疾病者。8）对试验药物过敏者。9）研究者认为不适宜入组者。

1.5 退出（脱落）标准

1）出现过敏反应或严重不良事件者。2）试验过程中合并支原体感染或出现流感并发症、流感重症、危重症者。3）受试者依从性差或中途自行换药者。4）入组后发现严重违反纳入、排除标准者。5）患者因其他原因主动退出，或不再接受试验用药与检查而失访者。

2 方法 2.1 治疗方法 2.1.1 试验组

给予玉叶解毒颗粒（湖南三金制药有限责任公司，12 g/袋），口服，1~2岁，6 g/次；3~6岁，9 g/次；7岁及以上，12 g/次。每日3次，疗程5 d，停药观察2 d。观察期间，除试验药物外，禁止使用抗流感病毒的西药、同类中药（即具有流感适应证或清热解毒等功效的中成药或中药汤剂等），以及可能对流感具有治疗作用的其他干预措施；若腋温＞38.5 ℃，或感到不适，可以临时加用乙酰氨基酚或物理降温等对症治疗措施，一般禁止使用布洛芬制剂。考虑合并细菌感染者（若白细胞总数、中性粒细胞绝对值和C反应蛋白均明显升高），可以给予抗菌药物治疗。

2.1.2 对照组

选择口服磷酸奥司他韦颗粒的病例，依据说明书按照体质量用药：体质量≤15 kg，2袋/次；15~23 kg，3袋/次；23~40 kg，4袋/次；＞40 kg，5袋/次，每日2次，疗程5 d。合并治疗原则同试验组。

2.2 评价指标及方法 2.2.1 临床痊愈率/时间

采用加拿大急性呼吸道疾病和流感量表（CARIFS）^[5-6]评价，每日记录CARIFS症状评分。临床痊愈率定义为完全退热（腋温下降至37.2 ℃及以下，且维持24 h以上），CARIFS的“症状维度”评分之和≤1分，且维持24 h以上。以试验终点的临床痊愈率为主要评价指标。

2.2.2 完全退热时间

基线及治疗后的每日6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、20∶00测量并记录，随访终点评价。

2.2.3 CARIFS总分及各维度评分较基线变化值

治疗前及治疗后的每日记录CARIFS评分，随访终点评价。

2.2.4 单项症状消失率

CARIFS症状维度的各单项症状，包括头痛、咽痛、肌肉酸痛、发热、咳嗽、鼻塞流涕、呕吐等，随访终点评价。

2.2.5 并发症、重症及危重症发生率

并发症指急性细菌性鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎、神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克，或因流感住院治疗等；重症及危重症的定义参见流感诊疗方案^[3]，治疗后随时观察，随访终点评价。

2.2.6 安全性观察指标

包括临床不良事件/反应发生率、生命体征、实验室检测、心电图等。

2.3 统计学分析

采用倾向性评分卡钳匹配（PSM）方法，控制混杂因素，以PSM后的人群为主要分析集，卡钳值设置为两组PSM评分标准差的20%，匹配方式为无放回匹配。PSM的协变量为所有已经获取的基线变量（无缺失值），包括人口学资料、既往史及当前病史、基线病情、诊前合并用药、基线生命体征及用药依从性等。计量资料满足正态分布时，以均数±标准差（x±s）表示；计量资料为偏态分布时，以中位数（上四分位数，下四分位数）[M（Q₂₅，Q₇₅）]表示，计量资料比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验及Fisher确切概率法。生存资料比较采用log-rank检验，不满足等比例假设时，采用限制性平均生存时间模型（RMST）估计平均生存时间。针对匹配前人群，采用多变量回归模型（logistics、RMST）进行敏感性分析。主要指标的非劣效检验采用置信区间法，即两组临床痊愈率之差（试验组-对照组）95%CI的下限＞-12%，则认为非劣效检验成立。统计学分析采用SAS V9.4统计软件进行，检验水准为双侧0.05。

3 结果 3.1 研究对象

本次研究试验组筛选入组135例，剔除2例（不符合纳入标准），最终133例患儿纳入分析。根据研究人群、观察指标等条件，从临床研究数据库中筛选出对照组201例。采用PSM方法，按照1∶1的比例，设置卡钳值（caliper）为20%，匹配后每组69例，共138例。

3.2 基线资料

经PSM后，两组患儿的人口学资料与一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，均衡性良好。见表 1。

3.3 有效性分析 3.3.1 临床痊愈率

随访终点，PSM前，试验组和对照组的临床痊愈率分别为90.98%、86.07%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组率差（试验组-对照组）及其95%CI为4.91（-2.44，11.56）。PSM后，两组的临床痊愈率分别为92.75%、91.3%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组率差及其95%CI为1.45（-8.35，11.35），非劣效检验成立，PSM前后的分析结论一致。PSM前的人群，以病程、症状维度评分为协变量的logistics回归分析显示，组间差异无统计学意义（P＞0.05），其相对危险度（RR，试验组/对照组）及95%CI为1.011（0.938，1.089）。见表 2。

3.3.2 临床痊愈时间

随访终点，PSM前，临床痊愈时间的RMST分析显示，试验组和对照组临床痊愈的平均时间分别为4.564、4.856 d，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PSM后，两组临床痊愈的平均时间分别为4.754、4.594 d，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。针对PSM前人群，以病程、症状维度评分为协变量的RMST回归，组间差异均无统计学意义（P＞0.05），两组临床痊愈时间差值及其95%CI为0.206（-0.211，0.623）。见表 3。

3.3.3 完全退热时间

PSM匹配后，完全退热时间的RMST分析显示，试验组为41.032 h，对照组为38.029 h，两组差值（试验组-对照组）及其95%CI为3.003（-3.925，9.930），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3.4 CARIFS量表总分及各维度评分较基线变化值

PSM后，CARIFS总分及各维度评分较基线变化值，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

3.3.5 单项症状消失率

倾向性评分匹配后，单项症状消失率，除咽痛外，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

3.3.6 并发症、重症及危重症发生率

并发症方面，试验组发生3例（2.26%），对照组发生1例（0.5%），差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均未发生流感重症/危重症。

3.4 安全性分析

本次研究共报告不良事件33例，共计42次，其中试验组7例、7次（5.26%），对照组26例、35次（12.94%），试验组的不良事件包括肌酐升高（1次）、心肌酶升高（1次）、白细胞降低（2次）、支气管炎（3次）。PSM后，共发生不良事件7例、12次，试验组3例、3次（5.26%），对照组4例、9次（12.94%），两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。仅有对照组报告不良反应11例、15次（5.47%）。两组均未报告严重不良事件。

4 讨论

儿童流感临床多见单纯型，以高热、寒战、头身疼痛、乏力和食欲下降等全身症状为主要表现，患儿体温可达39~40 ℃，可伴咳嗽、咽喉疼痛、鼻塞流涕等呼吸道症状^[7]。有效的疫苗是预防流感传播的核心^[8]，然而其病毒亚型众多，变异率高，严重影响疫苗的接种效果。对于早期临床诊断或确诊的流感患儿，及早应用抗病毒药物是首选治疗措施。目前，神经氨酸酶抑制剂——奥司他韦仍是治疗儿童流感的首选药物^[9]，相对于其他类型（RNA聚合酶抑制剂、细胞血凝素抑制剂）制剂，其价格相对较低^[10]，普及性高，且中国的临床研究较多，相关数据获取难度低。

中医将流感归类于“时行感冒”“风温”“时疫”等范畴^[11]。纵观古代中医典籍以及现代基础研究与临床实践，中医药治疗儿童流感具有诸多优势。通过调节病毒蛋白表达、调节免疫反应、减少炎性因子表达、调节信号转导通路等起到改善临床症状的作用，同时能够缩短病程，调节免疫机能，降低并发症的发生率，并且安全性较高，不良反应少^[12-13]。

玉叶解毒颗粒由7味药物组成，其中玉叶金花为君药，清热解暑，凉血解毒；臣药山银花、菊花，清热解毒，疏散风热；君臣相合，增强全方清热解毒之效，同时肺胃同调，兼顾营卫。佐药以野菊花、山芝麻、岗梅，清热解毒，生津利咽，消肿散瘀止痛；使药以积雪草，清热利湿，解毒消肿。诸药合用，共奏清热解毒、辛凉解表、清暑利湿、生津利咽之效。研究表明，玉叶解毒颗粒在体内外均具有明显的抗流感病毒作用，其可能的作用机制为抑制病毒本身或抑制感染早期病毒复制的吸附阶段，同时对流感病毒的增殖具有显著抑制作用^[14-15]。

本研究结果表明，随访终点，玉叶解毒颗粒的临床痊愈率为92.75%，对照组为91.30%，非劣效检验成立，提示在缩短病程方面，玉叶解毒颗粒不劣于对照药磷酸奥司他韦颗粒；在缩短退热时间、缓解病情及改善流感症状方面，与奥司他韦颗粒比较，差异无统计学意义，提示玉叶解毒颗粒与奥司他韦颗粒均具有较好的退热、缓解症状、改善病情的作用。在缓解单项症状咽痛、咳嗽方面，玉叶解毒颗粒相对于对照组显示出明显优势，这可能与其消肿利咽之效相关。在安全性方面，两组不良事件发生率组间比较，差异无统计学意义，且试验组未报告不良反应，提示玉叶解毒颗粒在临床应用中具有较好的安全性。综上，可以初步认为玉叶解毒颗粒在治疗儿童流感方面具有缩短病程、改善症状的作用，且安全性良好。

本次临床研究为探索性试验，在设计之初，考虑到儿童临床试验实施的诸多困难与挑战，在大数据可及性的前提下，选择采用单臂、外部对照的设计方法，具有一定的临床可操作性。在受试人群和评价指标的选择上，尽可能贴近流感药物研发的相关指导原则与评价技术指南中的相关要求，拟为后续的药物研发积累人用经验，也为其研究设计要点提供技术支持。数据分析方面，采用因果推断模型和多变量回归模型，控制混杂因素，以尽可能地减少偏倚造成的影响。然而，本研究尚存在一些局限性，整体样本量相对较少；流感病毒存在季节性差异，外部对照病例的选择并非完全同期，可能存在选择性偏倚；未采用病证结合模式选择受试人群等。