痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，以记忆力障碍为首要症状，并严重影响患者日常生活与工作能力的神经退行性疾病^[1]。在痴呆的分类中，最常见的是阿尔茨海默病（AD），此外还包括血管性痴呆（VaD）、额颞叶痴呆（FTD）、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PD）等。流行病调查显示，中国老年人口中痴呆患者约有1 507万人^[2]，中国在2019年痴呆总成本已达到了1 950亿美元（约合人民币1.35万亿元）^[3]。痴呆给家庭和社会带来了沉重的经济和照料负担，因此，对老年期痴呆的早期筛查和快速诊断尤为重要。因神经心理量表规范化和量化，常用作评估患者各项能力的损害情况。记忆减退是痴呆患者的核心症状^[4]，对记忆功能变化的评估是临床筛查痴呆症和疗效评价的首要任务。本文就近年来老年期痴呆的中西医临床研究中主流评估工具应用现状作一综述，重点分析其在中西医临床中的适用差异，以期为临床工作人员在记忆门诊中选择更合适的评估工具提供依据。

1 常用的认知-记忆量表 1.1 简易精神状态量表（MMSE）

MMSE是由Folstein等^[5]在1975年编制的一种测量认知功能的量表，包含瞬时记忆和延迟记忆部分，满分30分，5~10 min之内即可完成，适用于对患者整体认知情况的初步评估。MMSE应用广泛，它作为主要疗效指标应用于研究盐酸多奈哌齐联合美金刚对AD患者认知功能的影响中^[6]。MMSE不仅在西医领域得到广泛应用，同样在中医领域也备受青睐。在中医药治疗AD的随机对照试验中，其中约有78.2%的RCT将MMSE量表作为认知功能方面的结局指标^[7]。在探究银杏叶片治疗VaD疗效的随机对照试验中，纳入的RCT约有85%使用了MMSE量表，所有报道有效率的文章均将MMSE评分改善作为有效标准，证明了银杏叶片治疗VaD的有效性^[8]。探索涤痰汤加味方联合西医常规治疗能否改善其炎症指标时，也运用到MMSE量表进行治疗前后的认知功能评估^[9]。同时，在中医外治法的试验中也应用到了MMSE量表。乌参醒脑汤联合针刺治疗卒中后VaD的疗效中运用MMSE量表和中医证候积分作为评价指标^[10]。MMSE普适性强，但它曾因其在疾病早期阶段对检测认知障碍的不敏感、天花板和地板效应以及缺乏执行功能领域的项目而受到批评^[11]。例如，评估晚期AD患者的情景记忆意义不大，因为即使进行简单的情景记忆任务，患者也将无法完成。同时，MMSE的各个部分的评分不能单独反映每个认知域的情况^[12]，也有研究认为，MMSE对于处于痴呆早期的患者的识别灵敏度较差，不适合在低患病率环境中筛查认知障碍^[13]。

1.2 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）

MoCA量表是2004年由Nasreddine等人^[14]编制的一种认知筛查工具，测评延迟记忆的部分占六分之一，其特异性可接受且敏感性高于简易精神状态检查（MMSE），考察项目更丰富，该量表因不适用于低教育水平和不同文化背景的老年人，因此郭起浩教授引进并翻译修订了新版蒙特利尔认知评估基础量表（MoCA-B）^[15]，15~20 min内完成，用于筛查文盲和低教育程度人群的轻度认知障碍（MCI）^[16]，在一项试验中，MoCA-B诊断遗忘型MCI的特异性和敏感性显著高于MoCA，在诊断筛查过程中较少出现误诊^[17]。MoCA现已广泛应用于鉴别轻度认知障碍和痴呆患者，作为一种全面且易于使用的工具，它也应用于对痴呆患者的筛查。然而，它在鉴别AD、FTD、DLB以及VaD方面的作用并不显著。在一项试验中，虽然健康人的MoCA总分高于痴呆组，但痴呆组间的MoCA总分差异无统计学意义，需结合执行功能子项（如连线测试B）。当前，MoCA总分是一种针对普通人群痴呆筛查的实用且高效的工具，但是在临床使用中，神经科医生还是需要进一步地根据患者的症状及影像学检查确定所患痴呆类型并制订治疗计划。在临床试验中，MoCA常与MMSE联合使用，降低了评估过程中可能产生的误差。柴胡加龙骨牡蛎汤加味对PD患者具有良好的临床疗效，且对异常的MMSE量表评分及MoCA量表评分均有显著的改善作用^[18]。在压灸百会、关元治疗轻中度AD的RCT研究中^[19]联用MMSE及MoCA量表作为试验主要观察指标评估患者的认知功能改善情况，与单纯口服盐酸多奈哌齐片的对照组比较，压灸联合盐酸多奈哌齐片的试验组对于AD患者MMSE和MoCA评分的改善明显高于对照组。在研究电针治疗髓海不足型轻中度AD患者的临床疗效时，与传统针灸相对比，治疗前后MMSE、MoCA显著提高，这证明了传统针灸与电针均对髓海不足型AD有确切疗效^[20]。MoCA与其他量表联用，可最大限度地避免评估的误差性。尽管MoCA在痴呆筛查中表现优异，但其疾病鉴别能力不足，需结合专科量表如ADAS-Cog进行综合评估。

1.3 阿尔茨海默病评估量表－认知量表（ADAS-cog）

ADAS-cog在1984年由Rosen等人编写^[21]，用于评估AD患者的记忆、语言和其他认知障碍的严重程度，是AD药物试验的金标准。包括12个条目，其中4个条目评估记忆和定向力，5个评估语言，2个评估实践能力，1个评估注意力。对于ADAS-Cog的开发目的是量化AD患者的认知功能水平，以便于研究和治疗效果的评估^[22]。ADAS-Cog是一个广泛使用的工具，虽然它主要用于对AD患者的认知功能评估，但是与其他量表联用时，可用于评估各种类型痴呆患者在接受不同治疗方法后的认知功能改善情况。例如，ADAS-Cog在VaD中的应用显示，其对执行功能的评估不足（敏感度72%），需联合MoCA执行功能子项对患者进行评估。在中医领域，补肾益智颗粒联合常规药物治疗AD患者的荟萃分析中纳入7篇文献，有5篇将ADAS-cog量表视为主要评价指标，并与MMSE量表联用，对于评价药物疗效有一定意义^[23]。中医外治法中也广泛应用：在探究黄连解毒通络方联合通督补肾法针灸可提高AD的中医疗效时，运用MMSE和ADAS-cog量表评价患者认知功能，发现针药联用，进一步提高认知功能，说明了量表的有效性^[24]。灯盏生脉胶囊联合针刺治疗脑梗死血管后遗症时，将MoCA评分、ADAS-cog评分、中医证候评分视为主要评价指标，发现评分显著改善，提示了认知功能的恢复^[25]。补肾益智活血汤联合穴位贴敷治疗AD患者的RCT试验中，治疗前后试验组患者ADAS-cog量表显著降低，提示ADAS-cog量表具有衡量患者认知功能的有效性^[26]。联用MMSE作为主要评价指标，在基于“脑肠相通”理论的腹针埋线疗法联合盐酸多奈哌齐片的RCT试验中，试验组轻中度AD患者的认知功能得到改善，证明了ADAS-cog的实用性^[27]。在艾地苯醌治疗轻中度VaD的研究中，研究组在治疗6个月后ADAS-Cog评分、MMSE评分的下降趋势优于对照组^[28]。在耳部经皮迷走神经刺激治疗AD的研究中，将ADAS-cog作为主要结局指标，MMSE等量表作为次要指标，患者整体情况好转，ADAS-cog评分在随访中下降明显^[29]。

1.4 临床痴呆评定量表（CDR）

CDR是一种将痴呆评级的量表，可用于评定患者痴呆的严重程度。该量表包括记忆力、定向力等6个项目^[30]。CDR可有效评估AD各阶段的转换概率与时间，有研究显示MCI或轻度AD患者的临床指标变化最显著，且与AD进展密切相关^[31]。在临床使用方面，CDR量表被广泛认为是评估AD和其他类型痴呆症严重程度的金标准工具^[32]。运用CDR将痴呆患者分级，比较轻、中、重度痴呆患者的证候类型。在比较DLB和AD的中医证候和脑葡萄糖代谢的试验中，用CDR总分评定患者痴呆的严重程度，运用痴呆证候要素加权量表确定患者的证候类型，可以得出不同分级的痴呆类型患者脑代谢特征有所差异，有助于鉴别诊断，对不同类型的痴呆精准化治疗^[33]。将MMSE、MoCA、CDR评分作为评价五边形复制测试（QSPT）对于DLB与AD的鉴别诊断的价值的试验中发现，经过改良后的QSPT方法拥有更高的准确度以及诊断效能，可以作为用于两种疾病早期鉴别的神经心理评估手段^[34]。CDR被用于评估社区老年人中AD的早期筛查效度。1项研究通过在1281名50岁以上人群中调查，运用CDR以及MMSE等量表进行评估，结果显示CDR在筛查AD具有较高的准确率和特异性^[35]。同时，运用CDR、MMSE量表评价通窍活血汤加减治疗VaD的疗效时证明了CDR的作用较好^[36]。在白蛋白替代疗法管理AD的试验中发现，CDR在所有领域和语言测试中都显示出有益的效果^[37]。

1.5 韦氏成人记忆量表（WMS）

相较于前述筛查工具，WMS专注于记忆功能的精细评估，为中西医疗效评价提供量化依据。WMS量表主要用于脑认知功能类疾病和精神类疾病，多用于评估成人的记忆功能、患者脑部损伤记忆障碍情况。整个测试包括四个指标（即听觉记忆、视觉记忆、即时记忆和延迟记忆）和七个子测试（即逻辑记忆即时回忆、逻辑记忆延迟回忆、言语配对关联即时回忆、言语配对关联延迟回忆、视觉再现即时回忆、视觉再现延迟回忆和符号跨度），旨在测试患者不同记忆能力。我国常用的版本为由王建等人于2014年修订的韦氏记忆量表中国修订版（WMS-RC）^[38]。WMS能够区分正常记忆功能和不同病因导致的认知功能障碍患者，如脑外伤、脑缺氧和痴呆等^[39]。临床研究方面，随机对照试验多奈哌齐联合计算机认知矫正疗法治疗轻中度AD患者运用WMS量表评估患者记忆功能^[40]。在吡格列酮在轻度至中度AD患者管理和改善认知功能的RCT试验中，虽然吡格列酮在ADAS-Cog评分方面没有显示出统计学上的显著改善，但是WMS量表评分在吡格列酮组中改善明显^[41]。中药研究的应用中，一项随机、双盲、安慰剂对照研究肉苁蓉和银杏叶提取物（CG）改善中老年人的认知功能的试验中，除了MMSE、MoCA量表评分显著改善，WMS量表修订版证明了CG干预后记忆功能增强，包括长期记忆和延迟记忆^[42]。在复方苁蓉益智胶囊联合阿魏酸钠治疗AD疗效的试验中比较了两组患者治疗前后WMS和MMSE评分的变化，评估患者的记忆功能，以证明两种治疗方法的临床疗效^[43]。

1.6 华山版听觉词语学习测验（AVLT-H）

AVLT-H是在2001年郭起浩教授^[44]改编的加利福尼亚听觉词语学习测验量表（CAVLT），其更适用于中国大陆居民，用以评估即刻回忆、短延迟回忆、长延迟回忆能力，整个测评时长在25~30 min左右。AVLT是情景记忆测试中的代表，旨在测试语言学习与回忆的特征。AVLT-H量表除了进一步完善MMSE和MoCA对于MCI和主观认知下降（SCD）的界定诊断外^[45]，也可以用于对痴呆患者记忆功能细致评估与鉴别。在鉴别AD和血管性认知功能障碍（VCI）的试验中，AD组患者AVLT-H的各项评分均较VCI组低。短延迟记忆遗忘率+长延迟记忆遗忘率、短延迟记忆遗忘率+短延迟记忆、短延迟记忆+再认误中数鉴别AD和VCI的敏感性和特异性均达60%以上，故AVLT-H在鉴别AD和脑小血管病性VCI中有一定应用价值，采用两项指标联合诊断能弥补单一指标敏感性或特异性偏低的不足^[46]。在区分AD与变异额颞叶痴呆（bvFTD）的试验研究中，虽然两个患者组在即时回忆方面未显示出显著差异，但AD患者的延迟回忆评分明显低于bvFTD组，且AD组的判别能力尤其是记忆能力显著低于bvFTD患者，这恰恰说明了听觉学习测验的有效性。同时，作为只针对记忆力的单认知域的评估工具，在临床研究中多联合多认知域量表协同使用。在研究AD患者血浆外泌体神经颗粒蛋白与脑结构的关联的试验中，将MMSE量表、MoCA量表、CDR量表、AVLT-H量表等作为主要评价指标，很好地分析了认知的相关性来确定神经颗粒蛋白在AD早期诊断中的作用^[47]。

2 认知-记忆量表的应用差异与联用策略分析

为更清晰展现各认知评估量表在临床与研究中的功能定位及组合应用趋势，该文总结形成如下3组对比表格，为量表选择与研究设计提供系统依据与直观参考，具体见表 1、表 2、表 3。

3 小结

中国已经广泛应用量表来评估患者的认知功能以及记忆功能，但在临床使用中也有一些可提升之处：首先，量表的选择可以多种搭配使用，将量表的选择多元化。当然量表不是越多越好，在临床中，简便、迅速、准确地判断患者是否痴呆、痴呆的类型以及痴呆患者的预后情况是首要原则。在笔者汇总的认知－记忆量表中，可以得出，MoCA认知域包含广，但其涉及辨别及绘制图形，较为复杂，且鉴别痴呆类型上表现不尽如人意，在已知患者痴呆的前提下，选择CDR量表可以更全面精准地评估患者痴呆程度分级；AVLT-H更针对情景记忆，适用于痴呆早期或者研究痴呆患者记忆力下降情况的判断，同时对于区分痴呆的类型可以起到很好的辅助作用。一项队列研究中显示，即使在MMSE中使用回忆三个词语的任务也可以观察到AD患者情景记忆能力的下降^[48]，由于在临床疾病发作时，AD患者的缺陷主要是由词语回忆缺陷引起的，因此，MMSE搭配华山版听觉语言测试作为评估老年期痴呆患者记忆功能的主要指标会更有意义。其次，建立痴呆中医证候量表。由于老年痴呆症的前驱期以记忆力减退为特征，在中医中也可对应“健忘”等疾病，在评估患者认知功能的过程中，可运用中医证候积分等来记录症状变化，舌象、脉象变化，拟定具有中医特色的量表，构建中医药客观评价的标准体系，提升中医药研究的科学性与规范性。

未来，随着各种检查手段的不断发展，量表在使用上会更加关注其简洁性与准确性。每种量表都有其偏倚性和优缺点，单纯依赖某一种量表可能会导致结果的不全面和偏差地存在。通过联用全认知域和单认知域量表，可以更精确地评估患者的认知损害状况、更快速地确定患者记忆功能是否下降，从而及时对老年痴呆患者做出更为准确和有效的诊断，从而在一定程度上规避单一量表带来的局限性。