腰椎间盘突出症（LDH）是由于椎间盘退变或者暴力引起纤维环破裂髓核突出压迫到神经根、血管、硬膜囊而出现腰部及腿部疼痛的症状，可伴有运动及感觉功能的障碍，严重可出现马尾综合征等症状，但是由于压缩的位置及程度的不同，临床表现有着很大的区别^[1-3]。腰椎间盘突出症的年发病率约为1-5%，人群总的终身患病率高达43%，严重影响着患者的生活质量^[4]。所以，准确有效地对LDH诊断和治疗对于临床工作者有着重大的意义。临床工作者对于LDH的治疗，一般遵循本病的相关指南推荐意见进行临床实践。虽然近年来，关于LDH的国内外临床诊疗指南不断出版并更新，但是其中部分内容存在混淆的情况。比如，对于LDH是否推荐采用封闭注射治疗这一内容，两个指南的推荐意见存在差异^[2-3]。因此临床工作者对最新权威机构颁布的指南的学习和掌握是非常重要的，也是指导其临床实践的范本。

2024年，世界神经外科联盟（WFNS）脊柱委员会发布了关于LDH最新国际诊疗指南（以下称指南）^[5-7]。WFNS是1955年在瑞士成立，目前由世界各地114个成员协会组成，是目前规模最大的神经外科联盟之一^[8]。指南是采用文献检索证据总结和德尔菲法国际会议投票两种方法相结合的方式产生的，方法学比较先进。指南设计的内容主要包括3个方面：LDH的流行病学和诊断（临床+影像学）、LDH的保守措施、LDH的复发及防治。文章首先对指南的主要内容进行翻译，讨论部分再结合国内关于LDH诊治的实际情况进行论述，以期为骨科、疼痛科、康复科等相关科室医务工作者提供参考。

1 流行病学及诊断 1.1 流行病学

指南指出LDH终生患病风险率约为30%，有症状的LDH患者约有1%~3%，其中有60%~90% 的患者临床症状和体征可以自行恢复。诱发LDH的危险因素包括先天基因和后天环境因素、剧烈活动和抽烟。

1.2 临床诊断

1）LDH通常会伴有单侧或双侧下肢特定皮区的放射痛。2）疼痛病史是最重要的临床评估指标，应该询问患者疼痛的强度、疼痛发作时的情况、疼痛的位置等。可以使用视觉或数字评分量表（VAS/NAS）和Oswestry残疾指数（ODI）来进行疼痛程度的评判。3）怀疑患有LDH的患者需要接受的必要体检包括：肌力的评估、感觉异常和括约肌功能的评估以及一些特殊试验包括：仰卧直腿抬高试验、Lasegue征和对侧Lasegue征。4）肌力的评估可以使用英国医学研究会量表（MRC）（0~5分）5）小关节紊乱综合征的诊断金标准是腰椎小关节的阻滞技术。6）没有充足的证据表明腰椎间盘造影是可以明确诊断椎间盘源性疼痛。

1.3 影像学诊断

1）当患者出现符合LDH疼痛症状，如果不伴有神经功能障碍的情况下，可以观察6~12周，如果持续疼痛仍存在应进行影像学评估。但是如果观察期间一旦出现运动功能减弱，应该立即进行影像学检查。2）对于LDH非侵入性最合适的影像学检查时磁共振检查（MRI）。3）X线平片只能作为区别LDH和其他腰椎疾病的辅助检查方式。

2 保守治疗措施

WFN脊柱委员会针对LDH的保守治疗主要提出以下两点建议：1）非甾体抗炎药（NSAIDs）可以缓解由LDH引起的腰部及下肢的放射急性疼痛。2）对于没有运动功能障碍或者马尾综合征等神经功能障碍的患者，建议首选保守治疗。对于本病的具体保守治疗措施，指南中有着详细的论述，见表 1。

3 复发的预防和治疗

关于本部分内容WFNS脊柱委员会给出了8项共识声明。

3.1 复发率

LDH复发是指在同一腰椎间隙，同一侧再次发生新的椎间盘突出，其复发率大概是5.0%（0.5%~21.0%）。对于不是首次手术的腰椎间隙或者手术侧再次出现LDH症状的再手术者不能称为LDH复发，该类二次手术的发生率为5.2%~19.0%。

3.2 危险因素

LDH复发的危险因素包括：抽烟、年轻、男性、肥胖、糖尿病、第一次手术后持续负重、腰椎Modic改变、腰椎间盘突出的Pfirrmann分级、滑脱程度、腰椎失稳、腰骶移行椎。

3.3 手术因素

腰椎微创椎间盘切除术（内窥镜手术等）方式有着很高的复发率，腰椎间盘手术节段和取出的椎间盘量的多少与LDH复发率无关。但是腰椎手术的术中冲洗可能会降低LDH的复发。外科医生的手术经验和LDH的再手术率没有线性关系，但是在内窥镜手术或者以导管引导等微创手术中初学者可能会导致更多的LDH复发。在腰椎间盘切除手术中，如纤维环破口较大，使用纤维环修复装置可以降低术后1~2年内的复发率，但是长期效果尚不明确。

3.4 LDH复发的预防

目前尚缺乏确凿证据表明，限制活动、减肥、戒烟或增强肌力锻炼可以有效预防LDH的复发。同时，尚无公认的“金标准”用于治疗LDH复发。虽然腰椎减压和融合手术可以显著缓解腰痛，但仅在腰椎不稳、脊柱畸形或出现根性症状时才推荐采用融合手术。有关推荐手术方式的详细说明请参见图 1。微创手术相较于开放手术具有更少的并发症，然而临床疗效相似。因此，在比较LDH的治疗方法时，保守治疗在成本效益方面最优，其次是椎间盘切除术，最后是椎间盘切除融合术。此外，LDH复发后的再次手术的临床效果往往不及首次手术。首次椎间盘切除术的患者满意度为79%，而复发后再次接受椎间盘切除术的患者满意度下降至58%。

4 与国内LDH指南比较

在工业化国家中，下腰痛是45岁人群发生功能障碍的最常见疾病，全世界每年会花费超过1 000亿美元治疗下腰痛，而下腰痛最常见的病因是腰椎间盘退变引起的相关疾病^[9]。随着科技的发展和生活、工作方式的改变，LDH的发病率越来越高，患病人群也逐渐成年轻化趋势^[10]。所以对LDH的精准诊断和治疗对缓解患者及社会经济负担，改善患者生活质量有着重要意义。最新的临床实践指南和专家共识是医护人员正确对疾病进行诊治的范本，所以熟练掌握指南中的各项意见可以让医护人员提高更好的医疗服务。

指南从LDH的流行病学和诊断、LDH的保守治疗、LDH的复发及防治3个方面来给临床实践给出推荐意见，对LDH的临床诊治提供了很好的参考。为明确指南在中国的适用性，通过检索医脉通、中国知网、Pubmed3个平台关于近3年中国颁布的关于LDH的诊治指南及专家共识（以下简称中国指南）^{[3, 11-13]}与指南进行对比，具体见表 2。指南中提出有症状的LDH患者约有1%~3%，中国指南^[12]指出中国LDH的平均患病率为8%~25%。也有学者通过统计，中国的LDH的患病率为6%^[14]。对于LDH常见诱发因素中遗传因素在中国指南（近3年）中尚未提及，但是中国也有研究表明LDH可能与遗传因素相关^[15-16]。在临床诊断方面，指南详细地推荐了疼痛和肌力评估的具体方法，也给出了小关节紊乱综合征的金标准诊断方法，而中国指南^{[3, 12]}还提到了股神经牵拉试验这一特殊试验。影像学检查方面，中国指南^{[3, 12-13]}还提到了脊髓造影、神经根阻滞、神经电生理等。此外，指南中未提到腰椎计算机断层扫描（CT）检查在LDH诊断中的应用价值，但是国内多个指南^{[3, 11-13]}均指出腰椎CT对LDH的诊断也很重要。另外指南中的诊断部分提供了相应的鉴别诊断方法。LDH应与椎间盘源性腰痛进行鉴别，尽管有文献认为椎间盘造影技术是诊断椎间盘源性腰痛的金标准^[17]，但指南指出该方法的证据推荐尚不充分。而国内研究表明，无创的磁共振检查可能是诊断椎间盘源性腰痛的较为准确手段^[18-19]。

在治疗方面，指南与中国指南最大区别是中国指南推荐措施中有着更详细更多的中医药措施。在中国，对于无明显手术指征的LDH患者，针灸、手法治疗以及中药的内服外用应用广泛，这些方法能够有效缓解患者的临床症状，展现出良好的治疗效果^[20-23]。而指南中仅有很少篇幅涉及到针灸、拔罐等疗法，且能够支持其疗效的高等级循证等级文献尚不充足。另外在西药使用中，肌松药的使用药品种类与中国指南推荐的药物有着很大的差异。国外多使用硫秋水仙苷，卡立普多，而国内市场没有上述药物，多用的是乙哌立松和替扎尼定等^[24-25]。另外，中国还常用脱水药、营养神经药物及激素等来治疗本病，也有着满意的临床疗效^[26-27]，但是指南的推荐措施中未涉及。指南最后一部分是关于LDH复发的介绍，这里中国指南推荐意见较少，也是本指南的特色。指南还给出了LDH复发的概念界定，同时给出关于预防LDH复发的相关日常生活指导以及需要二次手术时应如何选择手术方式的具体评判和操作流程。国内研究也有关于LDH复发概念的界定，不同的是给出了时间的限制，要求无痛期超过半年^[28]。对于LDH复发因素的探讨，国内学者也提到了年龄、吸烟、糖尿病病史、椎间盘Pfirrmann分级、椎间盘高度指数、矢状面活动度等因素^[29-30]与指南中提到的相关因素相似。

5 结论

综上，医护人员在临床实践中既要重视指南推荐的相关诊治意见，对推荐等级高的措施进行规范的操作，并进行不断验证，提高自身业务能力，又要结合中国国情、医院的实际情况、自身的优势和特色进行LDH疾病的诊治，比如对于中医药的应用。另外，也不能过度遵循指南而忽视自身的临床判断，如指南中关于卧床休息的并没有给出任何推荐意见，但是中国的很多研究及指南^{[12-13, 31]}均推荐卧床休息是治疗LDH的基础措施。最后，中国应该加强对中医药传统优势技术的研究，开展前瞻性、大规模、多中心随机对照试验，总结高等级的循证医学证据，为后期LDH指南提高更多更高质量的证据支持，让中医药特色技术能得到更为广泛的传播，造福更多患者。