小儿遗尿症，即儿童夜间遗尿症（NE）是儿科临床常见的慢性疾病之一，是指5周岁以上的小儿，持续三个月以上在睡眠状态下不自主排尿2≥次/周的一种病症。大约有25%的儿童会出现夜间遗尿，多见于男孩（男∶女=3∶1），且有明显的家族倾向^[1]，常导致儿童出现严重的心理负担。目前西医对小儿遗尿症的治疗以口服去氨加压素和遗尿报警器为主^[2]。但也有诸多限制，口服药存在单靶点、单通路，信号单一的缺点，不同类型的遗尿病理机制不同，难以全面覆盖，且部分药物容易产生耐药性、依赖性，甚至出现无药可用的情况^[3]；遗尿报警器则会影响患儿以及同住人群的睡眠质量。

NE归属于中医“遗溺”范畴，既往医家多从“肾膀”辨治，国医大师丁樱教授立足于名家经验，结合古籍“脏腑别通”理论，认为“五脏旁通”，即心与胆、脾与小肠、肺与膀胱、肾与三焦的别通关系，均可影响气机升降与脏腑功能，终致水液代谢失衡而促发NE，治疗上强调“五脏同调，枢机为要；宣通三焦，固摄止遗”，系统性地将“整体观念”与“辨证论治”有机结合，为NE辨治提供新视角。文章系统梳理古籍文献和名家经验，深入阐释国医大师丁樱教授基于“脏腑别通”辨治NE的科学内涵，以期为临床儿童NE治疗提供新思路。

1 “脏腑别通”的源流探析

“脏腑别通”又名“五脏旁通”，其始见于《孙氏思邈五脏旁通明鉴图》^[4]。《素问·阴阳离合论篇》简要阐释了三阴经、三阳经之间开阖枢关系；《灵枢·经脉》概括了脏腑的手足阴阳属性；《素问·通评虚实论篇》曰：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”表明六腑不通可致五脏失衡。有别于单纯的脏腑阴阳表里关系，“脏腑别通”理论将阴阳、手足、开阖枢、脏腑四者相结合，实现了藏象理论与经脉体系的有机结合。董氏奇穴传人杨维杰先生基于脏腑经络之间气血相通的理论基础，主张手太阴肺经与足太阳膀胱经相通，足太阴脾经与手太阳小肠经相通，主开；足厥阴肝经与手阳明大肠经相通，手厥阴心包经与足阳明胃经相通，主阖；手少阴心经与足少阳胆经相通，足少阴肾经与手少阳三焦经相通，主枢^[5]。可见脏腑间并非局限于表里经络连属，还存在“别通”关系。

2 “脏腑别通”与儿童遗尿症的病机联系

小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的体质特点，决定了其脏腑功能未臻完善，气机升降调节系统尤为脆弱。“脏腑别通”本质上是人体内重要的气化与气机通路。丁教授认为小儿遗尿的核心病机“气机升降失常与脏腑功能失调”，正是通过这些别通关系来具体体现的，或为枢机不利（如心胆不交），或为宣降失司（如肺气不降），或为转输障碍（如脾升小肠降失职），或为气化无权（如肾与三焦气化失司），进而运用“脏腑别通”理论解决不同证型的小儿遗尿症，超越了传统的脏腑表里配属关系，补其不足，损其有余，旨在疏通内在之壅滞，平衡一身之阴阳，恢复水液代谢的正常秩序，拓宽了小儿遗尿症的辨证与治疗。

2.1 心胆失主，脏腑神乱

小儿心肝常有余而神气怯弱，使得其神志易受扰动，水液代谢失控。足少阳之别属胆贯心，心经与胆经共同循行于腋下、咽喉、颧骨及目^[6]，而解剖上胆道与心的传入神经纤维在第5~8胸椎处重合，两者均受自主神经支配^[7]。中医学上心为君主之官，主神明以统率全身气机；胆为中正之官，主决断以枢转少阳春生之气。心胆和合，则神志清明，气机条畅，开阖有度。

丁教授强调少阳为表里之枢纽，若因情志不畅或禀赋不足，致胆气郁结，继而气郁化火，火性炎上扰心致心胆火旺，上扰髓海^[8]。或因惊恐而致心胆虚衰，君火不明，神明失守，疏泄不及，气机升降失常^[9]，此“心-胆”气机升降枢转失职，则上不能统摄心神，下不能协调肾膀，而致遗尿。

2.2 肺气失调，膀胱失约

小儿肺常不足，功能未充，易受邪侵。肺与膀胱在解剖位置上相距甚远，但两者在功能上具有关联性。肺主治节功能有赖于肺气的宣发肃降、通调水道。肺气向外宣发津液至皮毛以濡润皮毛腠理，向内则肃降脏腑代谢的浊液于膀胱而排出体外。《素问·经脉别论篇》载：“通调水道，下输膀胱。”肺主宣发肃降，其气以降为顺、以降为通；膀胱气化排泄，有赖气机推动。肺气肃降，乃水液下输膀胱之动力来源。

丁教授认为小儿肺气素虚或屡感外邪者其遗尿之症愈频，病程缠绵，且易反复。临床中，针对伴有阻塞性睡眠呼吸障碍的患儿，解除呼吸道阻塞可以作为治疗遗尿的有效手段，其中一项国内的临床对照试验发现，37例伴有腺样体肥大的患儿，经手术治疗1个月后，遗尿治愈率达64.9%，1年后遗尿治愈率达到94.6%^[10]。表明呼吸道阻塞与小儿遗尿密切相关，减轻呼吸阻塞也可以缓解遗尿症状^[11]。若肺气虚损，则不能制约下焦之肾气，且肺主通调水道，肺虚则水道制约无权，表现为膀胱失约，小便开阖不禁^[12]。“肺-膀胱”别通之气机自上而下通达的路径受阻，水道无以通调，膀胱失于宣导与制约，故见遗尿。

2.3 脾运不健，小肠主液失常

小儿“脾常不足，运化力弱”的体质特点，是“脾-小肠”别通关系易发紊乱的生理基础。《类经图翼·三卷·经络（一）》^[13]言：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”功能上构成人体水谷精微运化与水液代谢的“中焦转输枢纽”。即脾气助胃将水谷化为精微，上输于肺和灌溉四傍；同时，将肠道未能吸收的水液，下输膀胱，成为尿液的生成之源。两者气机一升一降，协同完成“清气上升，浊阴下降”的代谢过程。

丁教授指出，小儿若因乳食不节或寒温失调等因素导致脾胃受损，脾运不及，中气不升，水湿内停，则小肠泌别清浊及调节代谢水液的功能减退，从而出现遗尿症状。当小肠泌别清浊失职，水液未渗入膀胱而直趋大肠，致使膀胱津液乏源、固摄无力，此即《类经图翼·三卷·经络（一）》^[13]所言“脾虚则水无所制，渗于膀胱而遗溺”的深层气机原理。同时，现代亦为此提供了佐证：脾-肠-菌轴可视为一种微观层面的“泌别清浊”功能障碍，这会影响水液与电解质的重吸收，进而可能干扰膀胱的充盈感觉与排尿控制。小儿饮食不洁可导致小肠功能异常以及肠道菌群失调，也会影响对水谷精微的吸收，进而影响脾的运化功能^[14]，间接导致脾不能为膀胱约束功能提供支持，从而引发遗尿。

2.4 肾阳亏虚，三焦失和

小儿“肾常虚、稚阴稚阳”的体质，决定了其肾中元阳犹如初生之火，虽具生机却易摇曳不稳。此生理特点是“肾-三焦”别通关系功能脆弱的根本。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”肾为水脏，主水，通过肾阳的气化作用对体内津液的输布、排泄起着关键作用。三焦是水液运行的通道，为“决渎之官”，全身的津液在三焦通道中环流周身。肾中原气需历经三焦游行，方能濡养全身脏腑经络，经络通畅，才能反哺肾中原气，使肾精日渐充实^[15]，两者构成“动力-通道”一体关系。

丁教授认为肾脏乃是固摄水道的根本所在，三焦原气足而水道利。唯有根本稳固，方能收摄有权。若肾阳虚衰，膀胱失于温煦，气化不利，则会出现遗尿；若三焦被痰饮等病理产物所致气滞或水道不通，会影响水液的正常输布和排泄，从而使得肾脏气化功能失常，水液代谢紊乱，进而引起膀胱开合失序，最终导致遗尿的产生。

3 从“脏腑别通”论治小儿遗尿症

丁教授认为小儿遗尿症的核心病机在于气机升降失常与脏腑功能失调。治疗上强调“五脏同调，枢机为要；宣通三焦，固摄止遗”，所谓“枢机为要”，即重视调节如心胆（少阳枢机）、脾胃（中焦枢纽）等关键环节的气机升降出入；“宣通三焦”则着眼于水液代谢的整个通道，实质是通调上、中、下三焦所属别通脏腑的气化功能。具体治法虽分为四型，但其内在统一于“以药物之偏性，纠正人体气机之偏颇”，通过恢复别通脏腑间正常的气机升降关系，使水液代谢复归其序，遗尿自止。以下分型论治，正是这一气机调理思想的具体展开。

具体而言，临床上可分为四型论治：心胆气虚者，治以宁心利胆、固精止遗；肺气虚冷者，治以温肺固表，固摄膀胱；脾虚湿困者，治以健脾益气，调肠缩泉；肾阳虚衰者，治以温补肾阳，通利三焦。其用药强调顺应小儿“脏器清灵”的生理特点，以平和之剂调节气机，澄源固本。

3.1 养心神，利胆气

基于小儿体禀纯阳的生理特点。生长发育如草木之方萌，旭日之初升，欣欣向荣。少阳枢纽之机应顺应其生理特点，当以舒畅条达为常。此证以睡中遗尿，紧张受惊后更易发生，伴有梦中惊悸，哭声低微，舌红，苔薄黄，脉细弱为辨证要点，丁教授治以宁心利胆、固精止遗，方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝6 g，甘草12 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，益智仁9 g，石菖蒲12 g，郁金9 g。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中记载该方治疗“虚劳失精”，精液于尿液，两者异流而同源，均受气的推动和固摄。方中桂枝、甘草温补心阳壮胆气，解决气虚之根本；煅牡蛎质重下沉，既能重镇安神，又可收敛固涩，直中“惊、恐”核心；益智仁辛温，暖肾固精缩尿；石菖蒲芳香开窍，能解痰蒙之“气乱”、郁金辛散苦泄，能散郁结之“气下”。若兼见夜啼惊叫者，可加入蝉蜕6 g，灯心草3 g，蝉蜕质轻，疏风散热，定惊解痉，灯心草入心经，清心降火安神。上述均属药性平和的清灵之品，而无苦寒温热峻利之弊，正契合于小儿脏器清灵的生理特点^[16]。

3.2 宣肺气，固膀胱

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》中记载“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿、小便数，所以然者以上虚不能制下故也，此为肺中冷、必眩、多涎唾。”明确指出了肺中冷可致遗尿。此证以遗尿次数频繁，尿液清长，平素易外感，自汗，畏寒，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。治以温肺固表、固摄膀胱，丁教授常化裁经方桂枝加黄芪汤合五子衍宗丸：黄芪12 g，桂枝9 g，白芍9 g，菟丝子9 g，覆盆子10 g，五味子6 g，干姜6 g，甘草6 g。方中黄芪为君药，一是卫外固表，二是通调水道；桂枝、白芍一散一收，调和营卫，使腠理开阖有度；五味子上敛肺气、下滋肾阴；菟丝子、覆盆子补肾固精，增强膀胱约束之力；甘草甘温，健脾益气；干姜辛温，温复脾肺之阳，取其辛甘温阳化气的功能，可使肺气得宣，膀胱得固，遗尿自止。

若兼见鼻塞流涕，易感冒者，加防风6 g，白术6 g，与方中黄芪配伍，益气助表之力大增；若阳虚甚，四肢不温，小便清长而频数者，加乌药6 g，附子（3~6 g先煎久煎），附子大辛大热，温阳之力极强，乌药专入膀胱，缩尿止遗。

3.3 健脾气，调小肠

小肠泌别清浊，为受盛之腑；脾主运化水湿，为治水之脏。脾虚运化不及，水湿下注小肠则水液重吸收、代谢紊乱。明代医家张介宾在《景岳全书·卷之二十九·遗溺》^[17]指出：“小便不禁，古方多用固涩，此亦治标之意，而非塞源之道。”此证以白日小便频数，夜间遗尿，食欲不振，大便溏薄，舌淡白，苔白滑，脉濡为辨证要点，治以健脾益气、调肠缩泉，方以补中益气汤佐入缩泉丸加减：炙黄芪15 g，人参6 g，炒白术12 g，山药12 g，莲子肉6 g，芡实3 g，陈皮9 g，金樱子6 g，益智仁9 g，乌药9 g，升麻9 g，柴胡10 g，炙甘草3 g。方中炙黄芪炙后专于温中益气，大补中焦；人参有温中益气、升阳举陷之功，两者共为君药；炒白术、山药甘温补中，有益气健脾之效，是为臣药；乌药、益智仁共为臣药，两者一涩一行，相辅相成，补而不滞，涩中兼通；莲子肉、芡实健脾涩肠；陈皮行脾胃之气，可使诸药补而不滞，共为佐药；少量升麻、柴胡疏肝理气之余，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使。炙甘草调和诸药为使药。通过补脾调肠来增强脾的运化以及小肠泌别清浊功能，依此改善遗尿症状。

若兼见大便溏薄严重者，可加炮姜6 g，肉豆蔻6 g，炮姜温中涩肠止泻，肉豆蔻温中行气，共奏温脾止泻之力；若兼见湿重，舌苔厚腻者，可加苍术6 g，厚朴3 g，两者均可燥湿行气、健脾化湿。

3.4 补肾气，疏三焦

唐容川在《血证论·脏腑病机论》^[18]中提出“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主。”赵月纯等^[19]认为肾与三焦的协调运作，实现了精气的互化与原气的输布，同时也加强了先天与后天的整体联系。张介宾在《类经图翼·大宝论》^[17]明确指出：“凡属气化之物，非火不足以生。”三焦的气化依赖肾阳的推动，肾阳虚衰则三焦气化乏源。此证以遗尿伴小腹冷痛、胸胁胀闷为辨证要点，治以温肾固元、通利三焦，自拟遗尿方加减。组成：菟丝子15 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，益智仁10 g，桑螵蛸15 g，枸杞子15 g，郁金10 g，甘草6 g。方中菟丝子味辛甘，补益肝肾、固精缩尿；金樱子、覆盆子味酸甘涩，性平，酸涩收敛；益智仁辛温，暖肾固精；桑螵蛸甘咸，咸入肾，补肾助阳，固精缩尿；枸杞子味甘，性平，滋补肝肾，益精补血；郁金味辛苦，性寒，反佐全方温燥之性，行气解郁，使其补而不滞；甘草调和诸药。善补阳者，当于阴中求阳，全方以大剂量温肾助阳药物为主，小剂量滋阴填精、通利三焦药物为辅，共奏温肾助阳、通利三焦之效。

若兼见阳虚寒凝，小腹冷痛拒按者，可加小茴香6 g，肉桂3 g，小茴香暖肝散寒，助郁金理气止痛；若病程日久，久病入络，出现血瘀之象，可加丹参6 g，通利三焦气血，改善血运。

4 典型案例

患儿男性，8岁，2023年9月29日，首诊，以“夜间遗尿3年余”为主诉就诊，患儿家长代诉：病程3年，平均每周5次入睡后2~3 h出现遗尿，尿色清，量多，眠沉，难以唤醒，阴雨天及冬季症状加重，白天无尿急现象，无其他白天异常行为。平素怕冷，稍自汗，神疲乏力，挑食，眠可，小便白天正常，夜间遗尿5次/周，2次/晚，大便偏稀，每日2~3次。舌淡，苔白滑，脉沉细。刻下症见：夜间遗尿2次/晚。西医诊断：儿童遗尿症；中医诊断：遗尿（下元虚寒证）。治法：温补肾阳、通利三焦。以自拟遗尿方加减，组成：菟丝子15 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，益智仁10 g，桑螵蛸15 g，枸杞子10 g，郁金18 g，甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。嘱家长记录“排尿日记”，培养良好的生活习惯，避免过度活动，鼓励患儿白天正常饮水，入睡前2 h禁止饮水，夜间定时唤醒孩子排尿，使其习惯醒时主动排尿。

2诊（2023年10月22日），上诊至今近1月，其间患儿遗尿次数减少，每周3次，夜间易唤醒，怕冷症状较前缓解，大便成形。处方：效不更方，14剂，2日1剂，分2次温服，余同前。

3诊（2023年11月20日），上诊至今1月，其间夜间基本无遗尿，夜间可意识清醒排尿，或不起夜，怕冷、自汗症状基本消失，大便正常，咽红，偶有干咳。处方：加牛蒡子6 g，百合6 g，14剂，2日1剂，分2次温服，建议服完停药观察。

2024年1月电话随访，患儿家长代诉未曾复发，无其他不适。

按语：丁教授认为小儿脏腑娇嫩，形体气血暂未完全充实，遗尿患儿多因先天禀赋不足，肾阳亏虚，失于温养，或因后天调护不当，久病伤肾，肾气不足，失于固摄，最终致使肾阳虚衰；小儿肺脾功能尚未完善，易致水液代谢失常，聚湿成痰，进而影响三焦水道通利及气化功能，不能约束尿液而发为遗尿。患儿怕冷，大便偏稀，结合舌脉，辨证为下元虚寒，治以温补肾阳、通利三焦。方中菟丝子、益智仁辛温，暖肾固精；枸杞子滋补肝肾，益精补血；加用郁金味辛苦，性寒，通利三焦以利气，使其补而不滞，又可防止温肾药物过于温燥。二诊时遗尿次数明显减少，且怕冷、自汗症状明显改善，患儿精神情志较前改善显著，呈活泼愉悦之态，整体状态佳。原方有效，效不更方。三诊时患儿病情已基本好转，计划服完停药观察。后电话随访，遗尿症状未再出现。

5 结语

脏腑别通理论打破了“遗尿独责于肾与膀胱”的传统思路，不同于现有表里经的概念，丰富了中医藏象理论的内涵与外延，拓宽了中医临床诊疗思路，对于中医药治疗临床常见病、慢性病、难治病有重大的指导价值。小儿遗尿症的发病机制复杂，影响因素较多，笔者通过梳理中医古籍文献，以“脏腑别通”理论为统领；阐明心胆失主、脏腑神乱；肺气失调、膀胱失约；脾运不健，小肠主液失常；肾阳亏虚，三焦失和为小儿遗尿症的基本病机。在临证中，依据患儿体质及症候特点，分别施以养心神、补胆气；补肺气、温膀胱；健脾气、调小肠；补肾气，疏三焦诸法辨治小儿遗尿，可为临床提供参考。