《湿证发微》为清末“鸿儒大医”陈其昌所著，陈其昌（1855—1938），字兆隆，河南省获嘉县人，清末进士，自幼喜易，精研医术。陈其昌针对当时医林“湿之一条，虽间有著作，率多卑之，无甚高论”的状况，“积半世之揣摩，凭数年之心悟”著成《湿证发微》，认为六淫病邪，湿邪独多，即“风火寒燥作沴不过十之二三，湿邪则十有六七”^[1]。因此，陈其昌主张以湿邪钤百病，如其言：“湿之为病，纷繁莫纪。正湿以外，凡由湿邪而变化者，若噎膈喑哑、咳喘哕呕、崩淋带浊、疟痢疸痹、癥瘕疝癖、疹痘杨梅、停水失血、痿厥脚气、留饮鼓胀、便结阴吹都收在湿之一门。”^[1]陈其昌认为湿邪有着独特的六经传变规律，目前学术界于此却鲜有研究。故笔者基于陈其昌学术思想探寻湿邪的六经传变证治规律，明确临床相关疾病的演变进程，便于对疾病进行针对性诊疗。

1 辨湿邪之源，察湿证之机

《湿证发微》对湿邪病因病机的阐释可概括为“一气水火说、水湿三纲说、痰饮水湿四变说、一湿七源说”。“一气水火说”是指“气有余便是火，气不足便是水”^[1]的纲领性病机，是辨别疾病阴阳、寒热、虚实性质以辨证求因，审因论治的方法论。“水湿三纲说”是指“上焦不能运水，中焦不能散水，下焦不能主水”^[1]的具体病机，并借助水湿三焦理论以定病位。“痰饮水湿四变说”是指陈其昌执简驭繁，将津液异化所生的水、饮、痰等皆纳入广义之湿的形质转化，即“水气篇之心水、肝水、肺水、脾水、肾水，痰饮证之伏饮、留饮、支饮、溢饮、悬饮，以及疟痢、疸痹、癥癖、疝瘕、吐衄、带浊，皆湿邪之出入变化，随地而易形”^[1]。“一湿七源说”则指陈其昌主张按照湿的来源将其分为来源于外感的时令之湿、雾露之湿、川泽之湿、秽浊之湿、伏气之湿和来源于内伤的水谷之湿、脏腑自伤之湿。陈其昌认为时令之湿本为“云行雨施，与人无涉”^[1]，但若“人脏腑先自成湿薮”^[1]，则“内湿引外湿，湿遂辐辏而来矣”^[1]，符合《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”^[2]的正气主导发病观。陈其昌认为雾露之湿来源于“地气由下而升，天气自上而降，两气相抟则为雾露”^[1]，人处其中“有冥行于昏雾四塞之中者，有酣睡于露冷风凄之地者……或烦劳伤中，或饥疲不支，雾露之湿每从空空洞洞中人于不及知”^[1]。川泽之湿主要源于居住环境，即《黄帝内经》所谓“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿”^[2]，故陈其昌认为川泽之湿“其伤人也，或其水藏毒，误用其水而伤者；或其地太寒，久居其地而伤者；或峦烟岚瘴，误触其气而伤者；或有汗出，浴水而伤者；或有中途涉险而伤者”^[1]。陈其昌将秽浊之湿定义为“凡空其所不到，日光所不临者，皆可以秽浊名之也”^[1]。实则或为性质属湿的疫戾之气，其性暴戾，致病力强，其转归取决于胃气强弱，即陈其昌言：“夫人体之健全赖乎胃气，以胃气之强者，与秽浊之轻者遇，犹之乎镜面洒尘，岂不少垢，一拂拭而遂明；以胃气之弱者，与秽浊之重者遇，其一病不起者无论也。”^[1]湿邪为阴邪，重著黏滞，陈其昌认为其“不惟好伏，而且善伏”^[1]。卫气强盛之人，湿邪侵袭则抗邪有力，“如逆风扬尘，邪反退避三舍”^[1]；卫气虚弱之人，卫外失司则邪气入里，因而顿时发作；但若卫气强弱参半，则“诸湿邪每乘其些须之不振，投间抵隙而入，秋冬阳气潜藏，其蟠踞者自若也”^[1]，至春季阳气升动，邪气亦随之致病，是为伏气之湿。水谷入于胃中而布达四肢百骸，有赖脾气散精、肝气疏泄、肾阳蒸化，若“肝气闭郁不克传”“脾阳不振不克磨”“命火不宣不蒸化”^[1]，故游溢之精气蓄积肠中而成水谷之湿。陈其昌认为“人之一身，气有余便是火，气不足便是水”^[1]，若阳气温运失司，津液停留即成湿邪，即“脏腑本为运湿之所，乃气虚不能运湿，举凡守经之湿，循经之湿，遂皆停于各所管辖之地，固结而不可解”^[1]。水谷之湿与脏腑自伤之湿均属于内伤之湿，但水谷之湿强调湿邪所生来源，脏腑自伤之湿着重脏腑阳气温运失司的病机，两者常交杂出现和相互影响。

2 析湿邪之性，厘传变之径 2.1 湿邪传变，始于太阴

陈其昌认为湿邪致病具有同气相求的特点，湿属阴邪，太阴为三阴之长，故湿邪侵袭，首犯太阴。陈其昌所言之太阴包括足太阴脾和手太阴肺，即：“脾肺便谓之本，本皆湿气治之，故谓其本为湿，纯阴者，太阴也。手太阴为肺，足太阴为脾，二者皆湿气治之，故皆谓之湿而皆谓之土也。”^[1]陈其昌将导致足太阴病变为主的湿邪称为“秽湿”，常兼夹疫气、火邪、寒邪等，致病后发展相对迅速，甚至出现猝然昏仆等危重症候；手太阴为主者称为“清湿”，即湿中轻清上浮，浊气不厚，善走上窍者，致病后常见“首为之裹，目为之蒙，耳为之肿，鼻为之塞，而且沾濡浸润，渍入皮而麻，渍入肤而痛矣”^[1]等肺之外合不利的症状。二者中，又以足太阴秽湿为主，其云：“太阴属脾，脾属土，土有主气兼有诸脏辅气……本脏原属湿区，复又引时令之湿，与水谷之湿相与聚会而逞雄。”^[1]但手太阴在湿病中的病变亦不容忽视，陈其昌云：“但脾之位卑，谓之为湿，人所易晓；肺之位高，谓之为湿，人所难知也。”^[1]从外感之湿而言，因肺主皮毛，表气不固则雾露之湿、川泽之湿、瘴疠之湿等因而乘之；肺通过鼻窍与外界相通，湿邪亦可从口鼻而入，如吴有性云：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”^[3]就内伤之湿，肺主治节，水饮经脾胃运化后上归于肺，通过肺气的宣发肃降功能通调水道，陈其昌认为“气有余便是火，气不足便是水”^[1]，肺气不足则宣肃失司，水湿停留局部，成为陈其昌所言“脏腑自生之湿”。湿病传变亦始自太阴，因手太阴为华盖，其位最高，湿性趋下，故上焦病不治而传中下二焦，足太阴位处于中，土枢四象，如其言：“太阴湿土位居中州……或从木化，或从火化，或从金化，或从水化，四通八达，原如通行大道”。^[1]陈其昌依据病人体质的不同将湿邪一般传变路径分为“水化”和“火化”，水化以少阴为终点，火化以厥阴为终点，为表达方便，以下称为“水化路径”和“火化路径”，将非典型传变称为“特殊路径”。

2.2 传变之常，水火两化 2.2.1 水化路径

陈其昌亦将水化路径称为“正化”，因“湿之本质为土，湿之内容为水，湿从水化谓之正化，湿从火化乃对化也”^[1]。湿邪水化路径为：太阴湿盛则生寒，与太阳寒水相应，寒极则传入少阴。如其言：“土为湿土属在太阴……湿盛生寒必兼太阳寒水……寒化之至则入于少阴肾矣。”^[1]其实质是上焦手太阴肺、中焦足太阴脾的湿邪不解，传于下焦，其轻者伤于腑，即足太阳膀胱和手太阳小肠，其重者由腑入脏，即足少阴肾，少数也可影响到手少阴心，与吴鞠通三焦辨证“上中（湿）不治，其势必流于下焦”^[4]之说相符。陈其昌将太阴与太阳的关系总结为“相系”，因“太阳寒水为外面之水，太阴湿土为内容之水，寒为水之气，湿为水之质也”^[1]，故太阴湿土之邪寒化则传入太阳寒水，即《黄帝内经》所言：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪。”^[2]太阳寒水包括膀胱、小肠，膀胱为“州都之官”，主藏津司气化，小肠乃“受盛之官”，主化物别清浊，皆赖太阳阳气的温运作用，湿邪寒化则阳气被遏，膀胱气化无力，小肠不能分清别浊。《黄帝内经》曰：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”^[2]太阳与少阴相表里，若太阳腑病不治，则病传少阴脏，出现少阴危重症候，即吴鞠通所言：“湿之质即水也，焉得不与肾水相合。”入少阴又有热化和寒化两种，即“夫手少阴为离，足少阴为坎，坤与离合，从火化而为热，坤与坎合，从水化而为寒”^[1]，但陈其昌所见“传入少阴从水化者多”^[1]，故仍将其归入水化路径。

2.2.2 火化路径

陈其昌将火化路径称为“对化”，太阴之湿燥化则入阳明，阳明化火则传少阳，火热郁极则入厥阴心包，是为湿邪的火化路径，如其言：“土为燥土属在阳明……燥极化火必兼少阳三焦，热化之至则入于厥阴包络矣。”^[1]手太阴与手阳明互为表里，足太阴与足阳明燥湿相济，升降相因，纳运协调，故太阴与阳明互依互用。太阴病不解，燥化则入阳明，即“邪机向外，而太阴之卑达于阳明之高矣”^[1]，而阳明乃燥土，“燥虽非火，而燥必化火”^[1]，是为火化路径。陈其昌强调少阳三焦内寄相火，阳明燥邪化火则入少阳，即“若素偏于热则湿从热化而窜入三焦，三焦为火加入外来湿邪，如火上加油，火气挟水气而愈烈，水势借火势而愈张”^[1]，火虽炽盛但为水湿所遏伏，故多为郁火。继邪传少阳，陈其昌云：“上走手厥阴家，如云蒸霞蔚而神为之昏；下走足厥阴家，如日炙火熬而肝为之躁，神昏则渐不识人”^[1]，故湿化火热至极则入厥阴引动肝风，阻闭心包，即薛雪所谓“风木为火热引动”。

2.3 传变之变，逆越合传

湿邪致病复杂，变化多端，除一般传变路径外，尚有多种特殊传变路径，但总体仍由太阴主导，主要分为三种。

2.3.1 逆传路径

逆传即与一般路径相反的传变路径，主要是诸经逆传太阴，如因“阳明克伐太过，斯正气不支”^[1]而由阳明陷入太阴，或“先伤于寒后伤于湿，是由寒壅湿”^[1]而由太阳转系太阴。亦有无太阴参与的逆传，如厥阴转属少阳，为湿病向愈的佳兆，即陈其昌云：“厥阴病衰，转属少阳为欲愈。”^[1]

2.3.2 越经路径

越经即除太阳和阳明外，存在由太阴直接传入少阴、少阳、厥阴者，如“其人素偏于寒则湿从寒化而陷入少阴……若素偏于热则湿从热化而窜入三焦”^[1]。陈其昌并未提及除太阴外五经的越经传，也即阳明之邪不经少阳，直传厥阴一途，乃因陈其昌认为邪传厥阴生风闭窍，必以少阳相火的火化作用为基础。究之临证，湿邪传入厥阴可分为热盛动风、热闭心包、湿蒙心包等证，前两者属于“太阴-阳明-少阳-厥阴”的火化路径，而湿蒙心包证见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻、脉濡滑数等症，未见明显燥化和火象，为湿邪由太阴直接传入厥阴，而未经阳明、少阳。

2.3.3 合病路径

陈其昌所言之“合病”，既有一经未解而另一经证候又起者，又有两经证候同时出现者，包含《伤寒论》的合病与并病概念，主要发生于太阴与余五经之间，如“太阴湿土与太阳寒水合病为之寒湿”^[1]，“太阴湿土与少阳相火合病为之温湿”^[1]，太阴合病中以太阴少阳合病居多，乃因“足少阳属木，手少阳属火，足太阴属土，木生火，火生土，三者聚合而为一家”^[1]50，故可见“有少阳太阴两衰而邪从寒化者，有少阳太阴两盛而邪从热化者，有少阳不解迸入太阴者，有太阴不解迸入少阳者”^[1]。除太阴以外的合病，陈其昌主要借鉴于《伤寒论》，如其言：“观于太阳与少阳合病，太阳与阳明合病，太阳与三阴合病，载在《伤寒例》中，班班可考。”^[1]在此基础上，陈其昌又认为少阳为人体之“游部”，故而合病亦多，即“少阳为游部，其气游走无定，以少阳而兼太阳阳明，其证固多，以少阳而兼太阴少阴厥阴，其证亦复不少”^[1]。

3 藉太阴为基，治六经湿证 3.1 太阴湿土证，渗湿和里

陈其昌将太阴证外候归纳如下：“太阴之为病，头眩，或不眩但痛，舌苔白滑，胸膈痞闷，身上寒热，肢体懈惰，渴不欲饮，便微变黄，脉来或细或缓或弦，不甚浮。”^[1]因湿邪六经传变以太阴为核心，故陈其昌从太阴统治六经湿病，其言：“土苴万物，木火金水都在里藏。无论何邪作沴，惟使坤轮一转，邪便无处藏身”^[1]，内含中土五行的理念，诚如张景岳所言：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”^[5]陈其昌六经治则为“洞开四门，中转坤轮”，并自创渗湿和里汤，用苍术五钱、茯苓五钱、厚朴二钱、半夏三钱、枳实三钱、槟榔二钱、滑石五钱、通草一钱、生姜三钱。方中苍术“辛则能散，温则能和，发汗解肌总解六郁”^[1]，茯苓“淡主渗利，色白则兼走手太阴肺，助肺气下降，使三焦水气下走膀胱”^[1]，为“开鬼门”之品；厚朴“辛温故能除湿满，苦降故能泄实满”^[1]，半夏“辛故能发表开郁、下逆气，温故能除湿化痰、利水道”^[1]，为“开贲门”之流；枳实“有推墙倒壁之力，使闷胀消，痛刺息，后重除”^[1]，槟榔“苦温破滞，辛温散邪，泄胸中至高之气，使之下行”^[1]，为“开幽门”之类；而滑石、通草能“决三焦之渎，使经络水气皆从小便而去也”^[1]，为“开水门”之品。九味合用，健运中州使坤轮得转，表里上下之湿皆去。因湿邪偏重不同，陈其昌从渗湿和里汤衍生出一系列方剂，如病位偏上之渗湿和表汤，表里充斥之渗湿通和汤，病位偏上之渗湿和上汤，病位偏下之渗湿和下汤等。

3.2 水化系太阳，寒湿同治

太阴与太阳从生理上“寒水一体”，陈其昌将二经间相互影响称为“太阳系在太阴”，太阴水化系太阳症见“头痛身痛，恶寒无汗”^[1]等寒邪凝滞气机之征，其传变主要分为两种：太阴水化顺传太阳为“以阳格阴”，太阳之邪不解逆传太阴为“以阴锢阳”^[1]。鉴于二经在病理和生理上的相关性，陈其昌溯源太阴，渗湿和里汤治湿为主，加麻黄、桂枝、防己兼以发散太阳，如其言：“不开其表，在外之寒邪必不散，不和其里，在内之湿邪必不退，惟用渗湿和里汤加麻桂防己，外发内利可也。”^[1]

3.3 水化传少阴，暖逐相合

脾为后天之本，肾为先天之本，二者相资相助，陈其昌言：“太阴虽在外，而肾之五液，原为太阴所输将；少阴虽在内，而脾之真精，终归少阴所执掌。”^[1]病理上，水不济土则土为敦阜；火不暖土则土成卑监；土不制水则水生溢泛，土不约火则火归浮游，故而火土之病往往相关，如陈其昌云：“有太阴证未罢而传入少阴者，有太阴证既罢而传入少阴者，有太阴太盛而侵入少阴者，有太阴太虚而滔入少阴者，有太阴本寒而从少阴寒化者，有太阴本热而从少阴热化者。”^[1]除传足少阴外，亦有传手少阴者，见口燥咽干，舌唇生疮，心烦不眠，等心火上炎之象。但太阴传入少阴从水化者多，症见“头痛自利，恶寒身倦”^[1]“少腹痛烦欲死，腿痛或夜间壮热，腿不痛但痿软不能立”^[1]等，故治主要从“暖逐相合法”，“暖水”即是温肾水之阳以济心火，循“病痰饮者，当以温药和之”之训；逐水即采用“开鬼门，洁净府”等逐邪之法祛除痰饮水湿等阴邪。主以渗湿和里汤去槟枳加姜附方或渗湿解结汤加姜附方等均以渗湿和里汤为底方开四门以逐水，干姜、附子辛热温阳化气以暖水。

3.4 燥化转阳明，祛湿孤热

太阴之邪传阳明是湿邪火化的路径，一定程度上也是脏病出腑，邪机向外之兆，陈其昌称为“转属”关系，症见“头痛，目赤面红，身热汗出，渴欲饮水”^[1]“舌白变黄，渴欲饮水，小水浑赤，大便不利”^[1]等。阳明多气多血，抗邪有力，阳明“陷入”太阴则提示“陷非遽陷，阳明克伐太过，斯正气不支”^[1]。正胜则偏属阳明，邪胜则逆陷太阴，故而阳明与太阴之间的互传往往随着正邪交争发生，故陈其昌强调治疗时兼顾二者，即“阳明中有太阴，治兼和阴；太阴中有阳明，治兼和阳”^[1]，但陈其昌从临床经验角度认为“湿为本，热为标，偏去其湿，即偏去其热”^[1]，故以治太阴之湿为主，兼清下阳明，用渗湿和里汤加大黄，即叶天士所言“渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣”^[6]之理。

3.5 火化入少阳，苦寒直折

陈其昌在临证时注重少阳相火的火化作用，其理论主要源于薛雪“以少阳、厥阴同司相火，阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”^[6]的思想。故陈其昌认为火化入少阳的病机为“湿郁火壮，金囚木横”和“湿热相循，陷入三焦”，症见“头痛，口苦耳聋，咽干目眩”^[1]“咳吐清水……舌光如镜，干呕不止”^[1]等，甚至引起化风动血之变，如薛雪所言：“上下充斥，内外煎熬，最为酷烈，兼之木火同气，表里分司，再引肝风，痉厥立至。”^[6]湿遏火伏，胶结难解，陈其昌强调以渗湿为主，兼以散火，主以渗湿散火汤治疗，即渗湿和里汤加黄芩、黄连，取“苦寒直折”之义。

3.6 火极陷厥阴，刚柔并济

陈其昌主张见邪在少阳，即知少阳传厥阴，故当先治厥阴，即“不必待其已到厥阴而后调治，当其邪在少阳湿热交战之时，即审量湿热之偏多偏少……用药亦刚柔两平”^[1]。足厥阴肝经循头上颠，又总领诸筋脉，故邪传厥阴则见“舌灰滑，胸痞烦杂无耐，干呕……口难言，神欲昏，欲作痉厥”^[1]。在遣方用药时强调刚柔并济，所谓刚药即祛湿药，而柔药即散火药，主张刚药多于柔药，因“湿能留热，热不能留湿，偏去其湿即所以偏去其热也”^[1]。陈其昌宗“火郁发之”之理，虽火热炽盛，仍用少量附子加入渗湿和里汤，取其辛散而去其温热，《神农本草经》言其“主拘挛，膝痛，不能行步”^[7]，又用吴茱萸引入厥阴。病在手厥阴，虽神机不使，但陈其昌主张“开幽泻水”先于开窍醒神，其云：“虽口伤烂赤，小水浑浊，热邪极盛，用清不如用下，不妨加干姜二丑使行泻一两次。盖湿热蒸围，天君被困，立刻有闭脱之虞，大开幽门，放水下行，斯拨云雾而见青天矣。”^[1]方用渗湿解结汤，即渗湿和里汤加平饮丹（甘遂五钱、大戟五钱、白芥子五钱、硇砂少许、冬虫夏草少许）、牵牛子。

4 总结

综上所述，陈其昌在湿证病因理论上主张“痰饮水湿四变说”和“一湿七源说”；病位认识借鉴水湿三焦理论，提出“水湿三纲说”；病机概括为“一气水火说”。陈其昌认为湿邪六经传变始于太阴，一般传变可分为水化路径和火化路径，特殊传变分为逆传、越经、合病等。在治疗上陈其昌藉太阴以治六经病，强调“洞开四门，中转坤轮”，主以渗湿和里汤化裁，根据邪之传经予以寒湿同治、暖逐相合、祛湿孤热、苦寒直折、刚柔并济等。陈其昌针对湿邪创立的六经传变证治规律既脱胎于《伤寒论》六经辨证思想，又参以《黄帝内经》五运六气学说和脏腑经络辨证理论，是在中土五行观念下结合自身临床经验加以变通而成。其独到之处不仅在于发扬轩歧仲景之文，广纳后世诸家之法，还师古不泥，由博返约，对经典理论进行实践求证，勇于补古人之不逮，进而使湿证的诊治体系趋于系统化。