陈士铎，清代著名医家，浙江绍兴人，一生精研医术，继承家学，以经典为本，其思想多来源于《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等，并受明清傅山、薛己、张景岳等众多医家影响，在继承前人经验的基础上不断创新，形成了独特的学术体系，对后世影响深远。所著《石室秘录》《辨症玉函》《辨证录》辨析周详，理法方药，环环相扣。陈士铎关于痿证的论述颇有见地，突破前人认识，大胆创新，从阳明胃火立论，主张五脏同调，使得“治痿独取阳明”的理论更加完善。其认为“痿证无不成于阳明之火” ^[1]，在五脏痿的致病过程中，胃火是不可或缺的重要环节。且陈士铎认为：“火症甚多，惟阳明一经最难治。知治阳明之法，则五脏之火、各腑之火，无难专治矣。” ^[2]其思想可师可法。笔者拟对痿证进行源流梳理，并从辨证要点和治疗思路两方面全面分析陈士铎论治痿证的思想，意在为当今临床提供更多思路与借鉴。

1 痿证源流

《说文解字·疒部》云：“痿，痹也。从疒，委声。” ^[3] “痿”有广义和狭义之分，广义的痿是指人体的四肢、脏腑功能衰减甚至无法正常发挥作用的一类疾病，如肺痿、肢体痿、阳痿等。狭义的痿是指由各种原因导致的筋骨肌肉失于濡润，肢体痿软无力以致手不能握物，足不能任身的一种病症，与西医学中的重症肌无力、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征相类似 ^[4]。文章在此仅叙述关于狭义痿的内容。

早在《黄帝内经》中，就有关于“痿”的论述，如《素问·生气通天论》中记载：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。” ^[5]且在《黄帝内经》中将痿证分为脉痿、筋痿、肉痿、骨痿、皮痿、足痿，对不同类型的痿证进行了逐一鉴别，构建了痿证的相关理论框架。《难经》中对痿证传变的过程做了详细分析，按照皮毛、血脉、肌肉、筋、骨的顺序依次发展，并对痿证的预后进行了评估，补《内经》所不足 ^[6]。唐代孙思邈首次从脉象来描述痿证，如《备急千金要方·卷第十九》肾脏脉论第一篇载：“肾脉急甚为骨痿癫疾……微滑为骨痿，坐不能起，目无所见，视见黑花。” ^[7]这强调了临证在诊断痿证时应当充分重视脉诊的价值。宋代政府主编了《太平圣惠方》，该书首次记载了治疗痿证的众多方剂，均以治疗虚劳痿痹为主，为后世医家治疗痿痹做出了范例 ^[6]。金元时期，刘完素从燥热致痿立论，认为“诸气郁，病痿，皆属肺金”，指出燥邪在痿证的发病过程中占据了重要地位。张从正对风、痹、痿、厥的各个证候进行了鉴别，并提出了“痿病无寒”的论断。李东垣善于从内伤脾胃的角度入手来分析疾病，《脾胃论》载：“脾胃虚弱……两脚痿软……当先助元气，理庚辛之不足，黄芪人参汤主之。”朱丹溪针砭时弊，认为当时医家滥用辛香燥烈之品，易造成阴虚体质，强调痿证不可等同于中风而用风药治疗，将痿证分为湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血等不同类型，创立二妙丸、虎潜丸等治痿名方 ^[8]。明代张景岳发《黄帝内经》“有余不尽之意”，在《景岳全书·痿证》载：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”，强调元气衰败在痿证的形成中亦起着关键作用，并且认为临证“当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。” ^[9]清代叶天士明确指出本病“不外乎肝、肾、肺、胃四经之病”，四脏精气血津液亏虚是本病发病的病理基础，独创了从奇经论治的大法。

总之，历代医家关于痿证的论述各有所长，精彩纷呈，使得痿证的体系不断趋于完善，内容得到丰富和发展，为后世留下了宝贵经验。

2 基于“阳明胃火”讨论痿证辨证要点

痿证多虚，然陈士铎从脏腑关系和虚实等方面均进行了阐述，其经过长期临床实践发现阳明胃火致痿亦不在少数。在五脏痿的形成过程中，阳明胃火是始终存在的，或因胃火损及他脏，或因他脏之火引动胃火，最终使胃火耗尽肾水，骨髓空虚不得滋润而成痿证。且疾病是处于动态变化过程中的，阳明胃火初起为实，久则成虚，痿证乃气血津液亏虚，肌肉筋脉失于濡养日久痿废不用而成，火邪为患日久耗液伤津，致虚成痿，因此痿证以虚为多见，根据病位不同还分出了上下痿与五脏痿。

2.1 痿证病因在阳明火盛

在《黄帝内经》提出的五脏气热的基础上，陈士铎在《石室秘录》中进一步分析：“盖诸痿之症，尽属阳明胃火，胃火铄尽肾水，则骨中空虚无滋润，则不能起立矣。” ^[2]痿证的成因可以归结为阳明胃火炽盛，损及肾水，致精血亏虚，水不涵木，难以恢复。肾藏精，主骨，肝藏血，主筋，精血互生，精虚则不能充养肢节，血虚则无法濡养筋骨，气血阴精亏耗，则痿证日渐而成。且陈士铎认为胃火盛则胃土衰，脾胃虚弱则水谷精微化生乏源，不能助胃气升腾以输送津液于肺，则肺中大燥，无以下生肾水，更助阳明之火。《灵枢·根结》记载：“痿疾者取之阳明，视有余不足。” ^[10]可见阳明致痿亦分虚实，不可一概而论。《素问·皮部论》云：“热多则筋弛骨消，肉烁腘破，毛直而败。”陈士铎承《黄帝内经》之旨，在痿证的成因里，首次将阳明胃火置于重要地位，在《黄帝内经》的基础上又形成了自己的思想。至此，阳明致痿的理念在虚实两方面均得到补充与完善，弥补了多数医家从虚论治的不足，将痿证的认识又向前推进了一步。

2.2 痿证病位分上下与脏腑

陈士铎在《辨症玉函·卷三》中记载：“殊不知痿症不同，有上下之分焉”，根据症状不同将其分为上下痿。上痿属于肺与阳明同病，阳明脾胃位居中焦，阳明火盛，母病及子，则无法助生肺金之气，正所谓“烈火为肺之所畏”，故而易出现咳嗽、吐脓痰兼有双下肢痿弱等症状，下痿则是肾精不足、肾虚不能作强、髓中空虚致两足无力而成痿，出现多食易饥、颜面潮红及痰多清稀如水等相关症状，一般昼轻夜重。

痿证按照脏腑可分为肺痿、心痿、脾痿、肝痿、肾痿。肺痿由于表现为咳嗽不止或不能咳嗽、胸膈疼痛、痰涎不易咳出。心痿表现为烦闷不安，怔忡惊悸。脾痿表现为喜食肥甘，消谷善饥，稍不饮食便觉头面部红热。肝痿表现为胸胁胀痛，不思饮食，渴欲饮水。肾痿表现为双足痿软无力，下肢颤动，行走疼痛，多食易饥。陈士铎将痿证分属五脏，以脏腑部位不同来进行命名，与《黄帝内经》中的五体痿分类有所不同，这种方法使得痿证的脏腑定位更加明确。其认为痿证虽均有肢体痿弱不用的表现，但亦会表现出各脏腑病性特征，已如上述。临证时既需要把握痿证的共性特点，也应关注其个性表现，根据不同脏腑所表现出的症状不同，对痿证进行辨识。从中也可以看出，他认为胃、肾两脏腑在诸多病位中属于重中之重，尤当注意。

2.3 痿证病性分实火与虚火

陈士铎认为痿证与“火”密切相关，阳明胃火应分虚实而视之。纵观陈士铎书中所言，其在治疗时重点也始终不离阳明胃火，并在《辨证录卷六·痿证门》中论述“胃火之盛，胃土之衰也，扶其土，即所以泻其火”，认为胃火炽盛是导致胃土虚衰的主要原因，因此散胃火便可以达到扶助胃土的目的。如《辨证录卷六·痿证门》载一患者烦躁口渴、面红耳热、饮食亢进、口渴痰多，人皆以为阳明实火，而陈士铎辨证精确，点明为阳明虚火为患。实火病程短，表现为口大渴、周身大汗、甚则发狂、登高而歌、弃衣而走，形成燎原之势。此时只可暂用石膏荡邪，久用必有伤正之失。然阴阳双方相互转化，实火过旺则转为虚火，出现口渴饮水可解、饥饿进食则消、时谵语烦闷、汗出不多等症状。宜当滋其肾水之匮，使得水足火自息。正如陈士铎所言：“可见胃火之盛，由于肾水之衰，补肾水，正补胃土也。”阳明实火不泻，必波及肾水，产生亡阳的风险，虚火不除，灼津销髓，也会有亡阴的变故。此外，另有如治一人“胃火熏蒸，日冲肺金，遂至痿弱不能起立，欲嗽不能，欲咳不敢，及至咳嗽又连声不止，肺中大痛……” ^[1]，乃阳明胃火灼伤肺金，津液受损，无以化生肾水，导致虚实夹杂的局面。陈士铎还提到痿证会兼有湿热，若热邪过重，会出现肢体疼痛的症状，临证时不可不察。

3 基于“阳明胃火”治疗痿证的思路

陈士铎在《石室秘录卷四·火治法》中论述：“阳明本胃土也，如何有火？此火乃生于心包……盖胃火之沸腾，终由于肾气之不足，去胃火，必须补胃土。”其认为阳明胃火起源于心包之火，胃火沸腾的原因在于肾气不足，脏腑功能失调，四肢百骸失于濡养，日久则肌肉萎缩而成痿证。祛胃火，补胃土，滋肾水便成了治疗重点 ^[11]。因此在治疗上重视胃、肾，治胃慎用大苦大寒之药以免损伤胃气，当用甘寒濡润之品清散胃火，治肾当重用补肾之品以滋补肾水。同时兼顾其他脏腑，诚如其在《辨证录》里记载：“人有胃火熏蒸，日冲肺金”“胃火上冲于心，心中烦闷”“阳明之火，固结于脾”“肝经之痿，阳明之火助之也”“肾火之盛，引动胃火以成肾痿”，可见阳明胃火上冲可致肺津亏耗、心火大燥、脾火炽盛，肝火横逆，此外，肾火上冲亦可引动胃火，故诸脏相安有利于消除胃火，做到了五脏同调，当先治胃，纠正了独“补”阳明的误区，在治疗上圆机活法，疗效可观。

3.1 清胃肃肺，滋水济火

肺痿的形成是由于胃火炽盛、熏灼肺金而致肺中津液亏损所致。生理状态下胃土本生肺金，现却呈现出相克为害的局面，属于母病及子的范畴。陈士铎用生津起痿汤清散胃火，滋补肺肾。生津起痿汤的组成为：麦冬一两，甘草两钱，玄参一两，甘菊花五钱，熟地一两，天门冬三钱，天花粉一钱，贝母一钱，金银花五钱。《本草新编·甘菊花》记载：“夫甘菊花，凡有胃火，俱可清之，而尤相宜者，痿病也。” ^[12]今人多认为甘菊乃清肝火要药，用以疗目疾者甚多，而陈士铎用甘菊来退散阳明胃火，且与玄参相伍，相得益彰，实属契合。胃火降而胃土安，肺脏清宁，则津液可得正常输布。《辨证录卷六·痿证门》云：“肺燥，而肺中津液尽变为涎沫浊唾矣。”故用二冬、花粉、贝母之品来润肺化痰，及时补充肺津。并用一味银花除败浊之毒。恢复肺之清虚娇脏之性，肺金受灼后影响肾水化生，故加用熟地与润肺之品同用，使肺肾相资，金水互生。诸药同用共奏清火益肺，补肾除痿之功。

3.2 清润散火，交通心肾

心痿的形成是胃火上炎引动心火致中上二焦火势蔓延又下及肾，肾水耗竭，不能上交于心所致。生理状态下心火可生胃土，胃火熏心属于子病犯母的范畴。陈士铎认为“治法宜大益其肾中之水，少清其胃中之火，则胃气安而肾水生，自然上交于心也”，方用滋肾益心，佐以清散胃火，使胃火得清，心肾相交，则筋骨强壮，选方为清胃生髓丹，该方组成为：玄参一两，麦冬五钱，菊花五钱，熟地二两，北五味二钱，沙参五钱。陈士铎认为治疗心痿必须重视肾的作用，依据“治下焦如权，非重不沉”的原则，使用玄参一两退胃火，滋肾水，泻中有补，与熟地相伍则水足火自敛。《本草新编·玄参》记载：“若胃火乃阳火也，必多用元参，然后可以遏其势；而肾火乃阴火也，亦必多用元参，然后可以息其炽。” ^[12]方中沙参、菊花皆为微苦甘寒之品，同用清火而不伤胃，实为清胃火之极佳组合。心君长期受邪火侵扰势必会出现气阴两伤的局面，麦冬、五味子双补气阴，使得心火安守其位，下生胃土。诸药配合以达到心肾相交，胃土安宁的目的。

3.3 健脾养阴，固护中焦

脾痿的形成是因为阳明火旺引动脾火灼伤脾津致脾阴亏虚，日久及肾，肾水干涸所致。脾胃虽无生克关系，但同属中焦，互为表里，一荣俱荣，一损俱损。陈士铎认为在治疗上“当益太阴之阴水，以胜其阳明之阳火”，强健脾阴使脾气得充则水津自生，水火二气处于相对平衡的状态才不会产生亢炎之害，方用调脾汤，其组成为：人参五钱，玄参一两，麦冬五钱，菊花五钱，薏苡仁五钱，金钗石斛三钱，芡实一两，山药五钱。该方以甘凉微寒之品清降脾火，少佐益阴之药，促进脾胃功能恢复，使得津液得生，火邪自衰。《本草新编· 石斛》记载：“强阴而益精，此脚膝之所以健也。” ^[12]石斛在益阴的基础上且能强健筋骨，降肾中虚火，是治疗阴虚所致的脚膝无力、筋骨痿软之佳品。脾阴既亏，必影响中焦运化功能，加人参、山药、芡实使脾气健旺，运化有权，气血充养。自《神农本草经》起，历代本草文献对于薏苡仁治疗痿痹肢患多有记载，陈士铎亦用之，且此药更能开胃气，又不损伤真阴，用之得当，多出奇效，诸药合用可达到益阴起痿，滋阴调脾之功。

3.4 养血平肝，抑木扶土

肝痿的形成是由于大怒伤肝，肝燥火动，失于濡养，横逆克伐脾胃所致，属于相克为害的范畴。陈士铎认为“治法必须平肝，而并泻阳明之火”，肝伤则筋失所养，加之阳明之火上炎，则筋脉更见灼烁。拟用养血平肝，使肝体得养，胃火得清，而诸证自愈，方选伐木汤，其组成为：炒栀子三钱，白芍一两，当归五钱，甘菊花五钱，女贞子五钱，地骨皮五钱，丹皮三钱，青黛三钱，金钗石斛三钱。此方以化肝煎为底方进行加减，化肝煎专解肝气之郁，平逆而散郁火。方中牡丹皮、栀子苦寒以清泄肝火，《本草新编·芍药》记载：“其功全在平肝，肝平则不克脾胃，而脏腑各安。” ^[12]重用白芍配伍当归滋养肝体，防止热灼津液。肝木克伐脾胃日久则气血津液化生匮乏，无以向下滋生肾水，女贞子与地骨皮合用专入肾经，两药均可健骨强筋壮力，清虚火而兼补肾阴，得石斛相助强阴之力更增。陈士铎认为“肝气无非火气，胃亦出其火，以增肝火之焰”，肝火横逆亦会引动胃火助其焰，走行于肢体关节间而作痛。《本草新编》载：“青黛至微……又能清胃火。”又云：“甘菊花退胃火，而不损胃气，实有奇功。”青黛甘菊二药同清胃火且无败胃之虞，胃火得清，胃气自健，诸药合用共奏肝胃肾同治之功。

3.5 滋肾清胃，补益肝肾

肾痿的形成是由于劳役失调加之过行房劳使得肾火妄动，继而引动胃火亢盛所致。生理上，“胃为肾之关”，胃肾两脏腑属于先天与后天关系，肾气的充足与否决定着胃的受纳腐熟功能，病理上，“肾病而胃始病”，肾中之水无以制火上冲于胃，则二者相互为害，致水枯髓竭 ^[13]。陈士铎认为“治法急宜大补肾水，以制阳光。”方用大剂滋肾之品补肾水之不足，使得水足而火自降。方选起痿降火汤，其组成为熟地三两，山茱萸一两，薏苡仁、金钗石斛、牛膝五钱。《外经微言》云：“火非水不藏，无水则火沸矣。”该方取熟地与山萸肉相配，补肾水之功更佳，以摄纳浮游之火。《本草新编· 熟地》载：“是熟地乃开胃之圣品……肾水旺而胃中津液自润，故肾气足而胃气亦足，肾气升而胃气亦升也。” ^[12]陈士铎认为对于阴虚所致的胃纳欠佳的患者，运用熟地可达滋肾助胃之效 ^[14]。薏苡仁可除筋骨痿痹，能开胃气。牛膝与石斛相伍，可奏益肝肾，壮筋骨之功，增强健步之力，适用于肾阴不足所致的肢体软弱无力。当代医家黄煌治疗筋骨痿软的经验方四味健步汤其中便包含了牛膝与石斛，用之临床，疗效卓著 ^[15]。陈士铎全方大补肾水，乃治其根本，不治火而火自息，以收阴阳调和之功。

4 历代治痿比较

对于痿证的治疗，自《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”之后，开创了痿证从阳明论治的先河，后世医家也多遵从此说。《针灸甲乙经·热在五脏发痿》云：“手足痿躄不能行，地仓主之。”地仓穴是足阳明胃经与奇经八脉阳跷脉的交会穴，皇甫谧选用该穴治疗痿证，可见其深受《黄帝内经》影响，且阳跷脉亦主司下肢功能运动，一穴两用，可谓用意精深。金元时期李东垣创立“脾胃学说”，其在论述痿证时，亦十分重视脾胃，如《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾……是为骨痿。”治疗上重视补养脾胃之气，善于使用甘温益气之品，以助生发之气。明代医家易思兰治一妇人痿疾，前医数治不效，易氏接手后详细诊查，运用补中益气法，从阳明入手，调理数月而愈。正如《易氏医案》载：“痿因内脏不足，治在阳明”，“痿由阳明之虚而然……”然而多数医家均从阳明虚而论治，用药偏于补益。陈士铎在治疗时注重不同症状之间的鉴别诊断，其在分析病证时常先言“人以为……谁知是……”点明临证时容易出现误诊的情况，再逐一分析如何做出正确的诊断与治疗，使自己的论治思路全盘托出，以示后学者参阅 ^[16]。其次，陈士铎生于清朝初期，温病学说兴起，观察其用药特点，喜用甘寒凉润之品，具有明显的时代特色 ^[17]。后世医家赵绍琴、李今庸、熊继柏、黄星楼等大家在治疗痿证时与陈士铎思想亦有相似之处 ^[18]。

5 小结

综上所述，关于痿证的病因病机，陈士铎认为痿证乃本虚标实之证，本虚在于肾阴耗竭，髓减骨枯，标实在于阳明胃火不断扰动。他善于运用五行学说指导临床，并在此基础上丰富发展了五行学说，辨证时善于从症状切入，能够做到精准鉴别，充分重视各脏腑间的虚实传变规律，将疾病放在整体视野中进行考虑。在治疗用药方面，他主张用药精简，方小力宏，往往可以达到数剂而愈的效果。陈士铎师古而不泥古，勇于探索，以甘寒之药泻其胃火是其治疗五脏痿的一大特色，对于痿证的认识在继承前人的基础上又提出了自己的观点，这种创新与实践并重的精神在当今临床上依旧有重要价值。