胃食管反流病是临床常见的消化系统疾病之一，在中医理论中，其可归属于“嘈杂”“吐酸”“噎膈”“胃痞”等范畴^[1]。胃食管反流病的病因病机复杂，但总体上可以归结为脾胃功能失调导致的胃气上逆。这种失调可能表现为升降失调、寒热错杂、润燥失常和虚实夹杂等多种病理状态。

中和思维源于中国古代哲学思想，其价值理念对后世中医学的发展和创新提供了极大的理论支撑。治疗上以纠偏救弊、调中致和为手段，通过调节脾胃功能的升降、寒热、润燥、虚实，使全身机能达到平衡状态，是中医治疗胃食管反流病的核心思想。笔者通过探析中和思维的内涵、从中和思维认识胃食管反流病的发病机制以及运用中和思维指导胃食管反流病的临床证治，为胃食管反流病临床辨治提供新思路和新方法，具有一定的指导意义及思辨价值。

1 中和思维理论内涵探析 1.1 “中和”理论溯源

《礼记·中庸》最早提出“中和”一词：“中也者，天下之本也；和也者，天下之道也，致中和，天地位焉，万物育焉。”体现了儒家“中和位育”的思想。要理解“中和”的概念，宜首先了解“中”“和”的含义。“中”是象形字。甲骨文作“”^[2]，像一面直立的旗帜，居中的“囗”表示“中间”之意。原意为旗帜飘扬在旗杆上立于部落联盟中央，后借“中”表方位。《周易》云：“辨是与非，则非其中爻不备。”“中”指代二、五爻位，是决定吉凶、是非、常变之标准，往往引申为不偏不倚、适中。西周时期，周王把“中”作为一种美德，开始提出“中德”的观念，推行礼乐，教化百姓。“和”是形声字。“和”字的甲骨文写法作“龢”^[3]，龠是形符，禾是声符，龠，其实就相当于一个人的口在吹一种由粗细不同的竹管组合而成的乐器，在甲骨文时期被用来表述乐器演奏的场面。《尚书·舜典》云：“八音克谐，无相夺伦，神人以和。”即从韵律之和推演出身心之和，后“和”的含义又演变为社会人伦、治国安邦之和。

从“中”和“和”的内涵上看，两者的结合，在本质上是礼与乐的融合。礼，是指各种礼节规范，万事不缺、不过，节而有序，追求恰当、适宜，是为“中”；乐是指音乐和舞蹈，是对天地自然的和谐的追求与效仿，是为“和”。“中和”成为古代哲学所追求的一种和谐理想状态。

1.2 “中和”为中医学的思想原则

儒家“执中两用”“中和位育”^[4]的思想对中医学产生的影响较大，“天人合一”是中医所追求的境界和目标^[5]，认为人依赖自然界而生存，只有当人与自然界保持和谐的状态时，才能减少疾病的发生，中医学汲取“致中和”的思想，在养生上注重天人、形神、动静、阴阳的“合一”，履“致中和”中庸之道^[6]。《黄帝内经》虽未明确提出中和一词，但治疗理念包含了中和思维，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”^[7]为治疗原则，“疏其血气，令其调达，而致和平”为治疗目标，利用药物之偏性以纠正人体之偏，使之重新达到或恢复“中和”状态。《灵枢·本脏》有云“血和”“卫气和”“志意和”“寒温和”等为“人之常平”，从多个角度强调“和”在机体健康中的重要作用。中和思维认为人体各系统之间及系统内部要素之间应和谐、协同、协调，以共同完成正常的生理活动，这与中医人体观中形神之和、气血之和、脏腑之和的观点一致。可见，“中和”既是中医所追求的目标也是实现“和谐”状态的指导原则。所谓“调其不调”“和其不和”^[8]，正是中和思维在中医中的应用。

2 从中和思维探胃食管反流病的发病机制 2.1 升降失宜，中焦失衡

脾胃位于中焦，两者功能的升降协调对于人体整个气机的运行至关重要。《四圣心源》：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。中者，土也。”中焦脾胃升降相宜，纳运相得，则中气运化如常，故气血调和，五脏安和，中土脾胃在气机升降运动中具有主导地位。《临证指南医案》亦言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降两字，尤为紧要”。“脾宜升则健，胃宜降则和”脾气上升，则水谷之精微得以输布，气血化生则人体五脏六腑、四肢百骸得以濡养；而胃气下降，则水谷及其糟粕才得以下行，经大肠传导糟粕而排出体外。两者一升一降，协同作用，确保了人体的消化吸收过程得以正常进行。若脾胃功能减退，枢机失常，升降失宜，就会导致清气不升、浊气不降的病理状态。而中焦气机的顺畅循环，还关乎肝的升发与肺的肃降相互协调，这两者的升降互动，对维持脾胃气机平衡起到重要作用。《临证指南医案》：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降相宜。”若肺的肃降之性对胃腑的通畅与下降具有积极的推动作用，若肺失肃降，则中焦气机郁结不畅，引发呃逆等胃气上逆症状，同时还会伴随咳嗽、气喘等胃食管反流病的非典型症状。若肝气疏泄升发失常，则肝气郁结并横逆犯脾，进而出现呕吐吞酸、烧心、胃痛、胃胀、情志不畅等表现。

2.2 寒热错杂，阴阳失调

脾为太阴湿土之脏，胃为阳明燥土之腑。两者阴阳属性的不同，决定了它们各自的功能特点和病理倾向。脾主运化，需要阳气的温煦才能正常运作，而胃主受纳腐熟，需要阴液的濡养才能保持其功能。因此，“阳道实，阴道虚”的论述，实际上是在描述脾胃在病理状态下的不同表现。脾病多虚寒，这主要是因为寒邪侵袭、过食生冷或素体脾阳虚弱等因素，导致脾的运化功能受损，出现胃脘疼痛、呕恶清水、反酸等症状。脾阳的振奋源于肾阳的温煦，肾中命火温暖脾土，俾脾气旺盛，化生万物，若肾阳虚衰，脾土不得温煦，脾胃虚寒之象显现，运化无力，谷食难消，可见恶心反胃、脘腹胀满；肾的蒸腾气化功能受损，津液输布受阻，进而催生痰、湿等病理产物，可见咳吐清涎、困重乏力。而胃病则多实热，这可能是由于多食辛辣厚味、感受湿热或胃阴不足等原因，引起胃的受纳腐熟功能亢进。因胃本具阳明之燥性，依赖心阳之温和以助其顺畅接纳并消化水谷。若心胃失衡，心火过旺，“亢乃害，承乃制”，病理性的心火亢盛灼伤胃阴，故见胃火逆行，患者除了吐酸外还可能出现失眠多梦、心胸烦热、口舌生疮等全身性热象表现，这些症状相互交织，共同反映了心胃失衡、湿热内蕴的复杂病理状态。

脾病多表现为寒性病症，而胃病多表现为热性病症。然而，在实际临床中，寒证与热证并非孤立存在，而是可以相互交织、同时出现或交替出现，形成寒热错杂的复杂病理状态。这种寒热错杂现象不仅涉及脾胃本身的功能失调，也与全身的气机运行和脏腑功能相互影响。

2.3 润燥偏颇，脾胃失和

叶天士根据《黄帝内经》之旨，说明“太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；脾喜刚燥，胃喜柔顺”。脏腑之中，脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系，胃主受纳，脾主运化，两者之间的关系是“脾为胃行其津液”。胃属燥，脾属湿，胃喜湿润恶燥，脾喜燥恶湿，两脏燥湿相济，阴阳相合，共同完成饮食的消化吸收及其精微的输布，从而滋养全身，故被称为后天之本。病理上，脾虚湿困，津液输布不利，导致水湿内停。这种内停的水湿不仅可能引发反酸、呕吐清水、嗳气反食、脘胀满等症等，即所谓“脾生湿”，而且反过来还会制约脾气的升发，使清阳不振。若外界湿邪侵入人体，还会进一步困遏脾气，称之为“湿困脾”。与此同时，胃作为容纳食物的器官，喜湿而恶燥。胃中食物的运化需要胃中津液的充分濡润。当胃中津液充足时，胃的受纳和腐熟功能才能得以正常发挥。相反，如果胃中津液不足，就会导致胃燥，进而引发一系列症状，如烧心、胃中灼热、反酸和嘈杂不适等。因此，脾胃润燥的平衡是维持正常消化功能的基础。当这种平衡被打破时，就会出现胃气上逆、胃脘痞满等症状，表现为烧心、反酸等不适感。

脾胃的润燥平衡也与其他脏腑相关，肝、心、肺、肾等脏腑通过各自的功能和相互之间的协调作用，肝血的疏泄有度，心血的充沛，肺津的布散，肾阴的滋养均使得脾胃维持润燥相宜。

2.4 虚实夹杂，正邪交戈

虚实夹杂不仅反映了疾病的复杂性，也体现了中医对于疾病本质认识的深刻性。在中医理论中，“虚则太阴，实则阳明”是对脾胃病理状态的一种概括。虚，主要是指正气不足，多由于脾胃虚弱，运化无力所致；实，则是由于邪气太盛，如湿热、食积等阻滞胃肠，导致气机不畅。情志因素在脾胃病的发生中起着重要作用。情志抑郁或暴怒伤肝，可导致肝失疏泄，肝气郁结。肝郁乘脾，进一步影响脾胃的运化功能，形成肝郁脾虚的虚实夹杂证。这种病理状态下，患者既有脾虚的正气不足表现，又有肝郁的邪气过盛症状。此外，素体虚弱或久病伤脾也是导致虚实夹杂的重要原因。脾胃虚弱，升降失调，脾不能升清，胃不能降浊，食物反流入食管，这种因虚致实的病理过程，体现了虚实夹杂证的动态演变特点。在这种状态下，患者既有脾虚的虚弱表现，又有胃实的实证症状。胃肠壅滞，中焦通降不利，也是导致虚实夹杂证的常见原因。气机不畅，夹携食物随胃气上逆，可出现反酸、嗳气等症状。这种病理状态下，患者既有胃肠壅滞的实证表现，又有中焦不通的虚弱症状，正邪胶着，缠绵难愈。

3 基于中和思维论治胃食管反流病

胃食管反流病，作为一种复杂的病理现象，虽其病机涉及五脏六腑之调和，但核心病位无疑聚焦于脾胃两脏。脾胃，作为中焦之枢纽，不仅关乎水谷的运化吸收，更在人体气机升降出入中扮演着举足轻重的角色，如彭子益《圆运动的古中医学》里的思想，对“中气如轴，四维如轮，轴运轮转”。因此，在治疗胃食管反流病时，首要着眼于脾胃的调理，以此为核心，方能提纲挈领，全面施治。具体而言，治疗策略上需以“和”为贵，旨在恢复脾胃之正常功能，使气机升降有序，进而达到体内环境的和谐平衡。在调和脾胃的基础上，亦需兼顾其他脏腑可能存在的病变，如肝气不舒、肺失宣降、心火炎上、肾阴不足等，以免顾此失彼，影响整体治疗效果。这种治疗思路，正是中医“中和”理念的生动体现，即在把握疾病主要矛盾的同时，不忽视次要矛盾，全面考虑，综合施治，以期达到最佳的治疗效果。

3.1 升降相因，斡旋气机

清代的名医唐笠山言：“治脾胃之法，莫精乎升降。”在中医理论中，气的升降出入是生命活动的根本，而脾胃作为中焦的核心，是气机升降的枢纽。胃食管反流病在中医的视角下，其核心病机在于气机升降的失衡。这种失衡主要表现为脾气升清与胃气降浊的功能障碍。当脾胃升降失调时，清浊难分，中焦失衡，便会出现各种症状。此时，治疗应以升脾气，降胃气为主，同时兼顾他证，辨证施治。

旋覆代赭汤作为《伤寒论》中治疗胃虚气逆胃食管反流病的经典方剂，其药物组成与功效深刻体现了中医理论中脾胃气机升降的生理特点和治疗原则。方中君药旋覆花味苦而咸，具有下气消痰、降逆除噫的功效，代赭石味苦性寒，质重沉降，善于镇冲逆，与旋覆花配伍，增强了降逆的力量，两者相伍能够引导气机下行，从而缓解嗳气、呃逆等症状；生姜辛散温通，能化饮和中降逆；半夏辛开散结，除痞降逆和胃，虽然这两味药具有辛温升散的特点，但在此方中，它们主要发挥了降逆和胃的作用，体现了升降相因的治疗原则；人参、炙甘草和大枣则是一组补益脾气的药物。人参补益元气，炙甘草健脾和中，大枣调和营卫。三者相合，使脾虚得补，脾气健运，从而恢复脾之清气的上升功能，同时也有助于胃之浊气的下降。诸药相合，标本兼顾，升降兼施，共奏益气和胃、调和中焦升降之功。全方用药顺应了脾胃气机升降的生理特点，体现了仲景运用“脾胃气机升降”理论组方配伍的精妙之处^[9]。此外胃气赖肝木之疏导而畅通和降，从而纳食得以消磨传导，若肝不升则肺不降，从而影响脾胃气机的升降，临床多佐以柴胡类方疏肝理气、利胆和胃，俾肝气疏泄正常，则脾胃冲和，气机畅达，升降出入有序。若见咳嗽咽痛，舌红苔黄腻则佐以上焦宣痹汤清宣郁热，降逆止咳。

3.2 寒热并用，燮理阴阳

脾胃同居中焦，但特性相反，脾为阴脏，以阳气温煦推动用事，因此脾病多为寒证；胃为阳脏，以阴气凉润通降用事，因此胃病多为热证。这就导致胃食管反流病单纯的寒证或热证确实较为少见，而更多的是表现为寒热错杂、本虚标实的特点。鉴于胃食管反流病的这种病理特点，故用调和寒热法治疗最佳。

半夏泻心汤是为治疗寒热错杂型胃食管反流病的经典方剂，本方特点辛开苦降，寒热平调。寒证的出现，主要是由于脾虚日久，导致脾阳受损，寒湿之邪内生，寒湿困脾，不仅影响脾胃的运化功能，还可能导致水饮内蕴，临床上，这类患者常表现为呕吐酸水稀涎、畏寒喜暖、四肢不温等症状^[10-11]。方中半夏、干姜味辛性温，辛开散寒，健脾温中，对于脾胃虚弱、寒湿内生的症状有很好的改善作用。而热证的形成，则多与肝热犯胃、肝胃郁热有关。当肝气郁结，疏泄失常时，容易化热生火，侵犯胃腑。肝胃郁热，热性炎上，患者便会感到口干、口苦、胃灼热、嘈杂不适。这些症状是肝胃不和、火热内盛的直接表现，方中黄芩、黄连味苦性寒，能清热降火，对于肝热犯胃、胃热炽盛的症状有显著疗效；人参、大枣、甘草补气健脾和中，全方寒热同用，恢复脾胃气机升降。临床上若偏寒象，呕吐清涎冷沫较多者，佐以吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕，若偏热象，口苦嘈杂、脘胁疼痛、呕吐酸水者伍以左金丸清热泻火、降逆止痛。

3.3 润燥相济，纳运相得

《诸病源候论·脾胃诸病候》：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿；胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。临床上对于脾湿过重的患者，需采用健脾燥湿的方法；而对于胃燥过盛的患者，则需滋养胃阴，润燥降火。这种特性决定了它们在生理功能上的互补性和相互依赖性，在治疗胃食管反流病时，必须考虑到二者的整体性和协调性，注重调和脾胃的润燥平衡。

《伤寒论直解》言：“伤寒解后……胃中有寒则喜唾，胃中有热则气逆欲吐，此虚热也，竹叶石膏汤主之。”竹叶石膏汤的配方中，各味药物相互协作，共同发挥清热益气养阴的作用。竹叶和石膏能够清透气分余热，除烦止渴，对于因热邪内蕴而产生的口渴、烦躁等症状有显著的缓解作用。人参和麦冬则能补气养阴生津，炙甘草和粳米则能补脾益气、调和诸药，增强整体药效，同时粳米还能起到和中养胃的作用，对于胃食管反流病患者的胃黏膜有很好的保护作用^[12]。值得注意的是方中半夏不仅具有燥湿化痰、降逆止呕的作用，其辛温之性还能够行滞，使中气提升。这一妙用体现了方剂燥湿相济、升降相宜的精巧配伍。若出现火逆上气、咽喉不利等肺胃阴虚症状可以佐以麦门冬汤，方中麦冬与半夏的比例为7∶1，麦冬滋润肺胃之阴，减去半夏的燥性，保留其降逆的功用，使得整个方剂更为平和，避免了滋腻之弊^[13]。若兼阴虚胃痛佐以百合乌药汤，两者一温一凉，温而不燥，润而不滞，兼顾了脾胃两脏的喜恶特点，共奏养阴散寒止痛之效。若日久痰凝、血瘀结聚阻于食道，日久则形成“脘管窄隘”的病理改变，则与启膈散和胃降逆、润燥开郁、祛瘀化痰。

3.4 补泻兼施，调整虚实

胃食管反流病病程缠绵、反复发作、病程较长，脾胃疾病往往虚实夹杂，既有脾虚不足之本，又有胃实邪阻之标，临床多表现为本虚标实、虚实错杂的症状特点。叶天士认为脾胃病当分析而论：“胃属戊土，脾属巳土，戊阳巳阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”《黄帝内经》亦有“五脏以藏为用，六腑以通为补”之说，脏腑阴阳性质不同，用药自别。因此，在治疗上需要通补兼施，既要补益脾气以治其本，又要通降胃气以治其标。《灵枢·四时气》有“邪在胆，逆在胃”之说。故论治亦当以肝胆脾胃之气机升降为主轴，调其升降，补虚泻实。

大柴胡汤的配伍精妙，体现了中医“和”的思想以及攻补兼施的治疗原则。该方以柴胡为君，疏肝解郁泄热，配合黄芩，清解胆腑之郁火，使经腑之热得以解除，枢机得以通利，反酸烧心得减。大黄与枳实合用，苦寒泻热攻积，破气消痞，既能泻下阳明热结，又能消痞行气散结。白芍柔肝养阴，与大黄、枳实合用，既能治腹中实热痛，又能和血行气。在佐药的选择上，半夏与生姜的搭配堪称经典。半夏辛温，和胃健脾止呕除痞；生姜辛温解表而温中，两者合用可治疗严重的呕逆症状。此外，生姜与大枣相配，还能使津液运行，调和营卫，健脾胃温寒邪^[14]。全方来看，大柴胡汤寒热平调以和阴阳，苦辛相用以调节升降，攻其实邪，补其虚损，达到标本兼治的效果。若兼有血瘀可佐以桃核承气汤攻下焦之瘀结，兼午后脘腹胀满者佐以厚姜半甘参汤温中补虚、下气除满。若咽部不利，咳白黏痰，情志不遂，佐以半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。若腰膝冷痛，上焦灼热，佐以封髓丹纳气归肾，潜伏阴火。

4 典型病案

患者男性，51岁，2021年1月28日初诊。主诉：反酸烧心兼胃脘胀痛2年余。刻诊：口干口苦，嗳气，烧心，反酸皆有，不敢进刺激性食物，胃脘胀痛，餐后明显，活动后减轻，肠鸣较重，夜晚清晰，四末不温，易上火，不敢食牛、羊肉，情绪焦虑，偶有心慌，知饥纳少，寐一般，眠浅易醒，大便每日1行，不成形，质稀，小便调。舌红苔黄腻有染苔，脉沉细。检查：2020年12月15日天津中医药大学第二附属医院胃镜：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎；糜烂食管裂孔疝。病理诊断：胃（窦）中度慢性炎性改变，伴轻度肠上皮化生，腺上皮轻度异型增生。中医诊断：胃痞；西医诊断：胃食管反流病。中医辨证为寒热错杂，气机失调。治宜调和寒热，疏达气机。处方：半夏泻心汤合香砂六君子、枳术汤、小柴胡汤加减。组成：清半夏10 g，黄连3 g，干姜6 g，黄芩10 g，党参10 g，木香6 g，砂仁（后下）6 g，白术20 g，生甘草20 g，陈皮6 g，枳实6 g，柴胡15 g，仙鹤草30 g，莪术20 g，薏苡仁30 g，生姜4片，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2诊（2021年2月4日）：嗳气，烧心，反酸几无，口干口苦缓，胃脘胀痛缓解明显，大便基本成形。调理近1年后，诸症几无，2022年11月23日复查胃镜：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎。病理：（胃窦）轻度黏膜慢性炎症。

按语：本病案病机为寒热虚实错杂，中焦气机升降失司。患者平素脾胃不健，中焦气机升降失司，加之情绪焦虑，肝失疏泄，肝胆郁热故见口干口苦、烧心反酸；胃气不降，阳气郁于上焦，故见嗳气、易上火；寒湿蕴结中焦故见胃脘胀痛，大便质稀，肠鸣音重；脾阳亏虚，四肢失于温煦，故四末不温；本方特点辛开苦降，寒热平调，消痞散结，调和脾胃。半夏、干姜辛开散寒祛饮，降逆止酸；黄连、黄芩苦降泻热、消痞止利；人参、大枣、甘草补气健脾和中，全方寒热病用，恢复脾胃气机升降；补泻兼施，调匀寒热虚实。另用香砂六君子汤益气健脾，小柴胡汤调达枢机、疏肝和脾，枳术汤健脾化饮。另仙鹤草、莪术、薏苡仁取调和“气血水”之功，诸方合用共奏调和寒热、调整虚实、恢复脾胃升降气机之功。

5 结语

“中和”作为中国传统文化与哲学思想的核心范畴，其价值不仅体现于社会伦理与政治治理之中，更深刻地塑造了中医的思维方式与诊疗体系。中医之所以被称为“中和之医”，根源在于其始终以调和人体的偏颇、恢复动态平衡为根本目标。胃食管反流病并非单纯的局部食管炎症或胃酸异常分泌，而是整体脏腑功能失和、气机升降紊乱的外在表现。因此，临床辨治不能仅着眼于制酸止痛等对症处理，而应着眼于恢复中焦乃至全身的“中和”状态。

从治疗策略来看，以脾胃为轴心，并非意味着忽视其他脏腑。恰恰相反，中和思维强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，在调理脾胃的基础上，须审察肝、肺、心、肾之间的联系。肝气郁结则疏之，肺气不降则宣之，心火亢盛则清之，肾阳不足则温之，肾阴亏虚则滋之。这种整体观下的治疗模式，既体现了中医治病求本的原则，也契合了西医对胃食管反流病多因素、多系统参与发病的认知趋势。

在具体用药层面，中和思维指导下的“斡旋气机、寒热并用、润燥相济、补泻兼施”四法，并非机械堆砌，而是根据每位患者的具体证候灵活变通。旋覆代赭汤以降逆为主，兼益脾气；半夏泻心汤辛开苦降，平调寒热；竹叶石膏汤清气养阴，润燥兼施；大柴胡汤攻补并进，疏泄通降。四方虽侧重各异，然其旨归均在“致中和”。这种辨证论治的精妙之处，正是中医个体化治疗优势的集中体现。

此外，挖掘中和思维的理论内涵，不仅有助于深化对胃食管反流病病机演变规律的认识，更可为临床拓展新的治疗思路。例如，针对病程较长、反复发作的患者，可借鉴中和思想中的“位育”理念，注重调畅情志、改善生活方式、调整饮食结构，从治未病层面进行早期干预与长期管理，从而减少复发，提高患者生活质量。

总之，中和思维不仅是中医治疗胃食管反流病的方法论指导，更是一种贯穿辨证、立法、处方、调护全过程的哲学智慧。今后应进一步开展临床与实验研究，系统验证基于中和思维指导下的方药疗效及作用机制，推动中医理论在西医语境下的传承与创新，为消化系统疾病的防治提供更具中医特色的解决方案。