放射诱导性食管炎（RE）等并发症可能会导致严重的发病率，影响生活质量并导致计划外的治疗延误和治疗无效^[1]。食管炎可表现为吞咽痛、吞咽困难、恶心、厌食或胸骨后烧灼感，RE最早可能在放疗的第1周发生，并且在大多数情况下，它在治疗的前2个月内出现症状，此外，与接受标准胸部放疗治疗的患者（1.3%）或接受诱导化疗后标准放疗的患者（6%）相比，接受同步放化疗的患者（≥34%）的严重食管炎（34%）的发生率显著更高^[2]。研究显示严重的放射性食管炎可使患者住院率增加3倍，显著延长了治疗周期^[3]。因此，寻找有效的保护和治疗放射性食管炎的方法，对于提高癌症患者的生活质量和治疗效果具有重要的临床意义。

苦参注射液（以下简称KS）是由苦参和菝葜组成的纯中药制剂，含有8种不同的抗炎成分，包括苦参碱、氧化苦参碱、槐定碱、氧化槐果碱等^[4]。研究发现KS可有效治疗大鼠急性出血性重度放射性肠炎，该研究显示其能减轻炎症和出血，并降低病死率^[5]。RE是接受放射治疗的癌症患者常见的毒副作用，其病理机制涉及放射性损伤导致的食管黏膜炎症和线粒体功能障碍^[6]。在临床前研究中，KS被发现能够显著降低食管黏膜的炎症反应，保护上皮细胞，维持食管黏膜的完整性^[7]。此外，相关研究显示KS能够通过调节线粒体自噬通路，如活性氧（ROS）/PTEN诱导激酶1（PINK1）-帕金森病蛋白（Parkin）通路，来维持线粒体的健康状态，防止细胞凋亡^[8]。因此，寻找能有效预防和治疗RE，且适用于吞咽困难患者的药物，是临床实践中亟待解决的重要问题。文章主要研究KS通过ROS/PINK1-Parkin线粒体自噬保护上皮屏障的干预放射性食管炎损伤。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

研究采用随机对照双盲试验设计，经医院伦理委员会批准（批号：2023-RE-015），纳入70例接受根治性胸部放疗（≥50 Gy）的食管癌/肺癌患者（T1-3N0-2M0），年龄18~75岁，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0~1分。排除标准包括：既往食管手术/放疗史、自身免疫性疾病、肝肾功能异常（丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶 > 2倍上限，肌酐 > 1.5 mg/dL）及妊娠哺乳期患者。

1.1.1 样本量计算依据

研究以视觉模拟评分（VAS）降低值为主要结局指标，样本量计算基于既往类似研究数据^[7]，该研究中放射性食管炎患者放疗后VAS均值为（6.2±1.8）分，预实验显示KS可使VAS降低（2.5±1.2）分，设定α=0.05（双侧）、β=0.2（把握度80%），采用t检验样本量公式，其中σ为合并标准差（1.5），δ为效应量（2.5），计算得每组需28例；考虑15%脱落率，最终确定每组35例，总样本量70例。

1.1.2 随机化方法

采用分层随机化设计，分层因素为“肿瘤类型（食管癌/肺癌）+T分期（T1-2/T3）”，共4个分层亚组。由独立统计人员使用SPSS 21.0生成随机数字序列（1-70），每个亚组内按1∶1比例分配至KS组或对照组，随机序列密封于不透光信封中，入组时由研究护士按患者就诊顺序拆封分配。

1.1.3 盲法实施细节

实施双盲设计（患者、临床评估医师、病理检测人员均设盲）：药物制备：由医院药学部专人配制，KS组为KS 20 mL+生理盐水250 mL，对照组为生理盐水270 mL+食用级焦糖色素（浓度0.01%），确保两组药液颜色（浅棕色）、澄清度一致，气味无明显差异（经3名不知情药师验证盲法有效性）；标识管理：两组药液均采用统一规格输液袋，仅标注随机编号，分组信息由药学部与统计人员双份保存，研究结束前不向其他人员披露；破盲原则：仅当患者出现严重不良事件（如过敏性休克）需紧急处理时，由研究者申请破盲，破盲情况需详细记录于病例报告表（CRF）。

1.1.4 干预方案与药物信息

KS组（n=35）：KS 20 mL，其活性成分为苦参碱（≥80 mg/mL）与氧化苦参碱（≥60 mg/mL），另含微量槐果碱（≤5 mg/mL），给药方式为静脉滴注（滴速40滴/min），每日1次；对照组（n=35）：生理盐水270 mL（含0.01%食用级焦糖色素，匹配KS组药液物理特性），静脉滴注（滴速40滴/min），每日1次；两组疗程均从放疗首日持续至放疗结束后14 d。

1.1.5 不良事件评估

采用《不良事件通用术语标准（CTCAE）5.0版》评估不良事件，包括：评估指标：消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）、过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难）、肝肾功能异常[丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高、肌酐（Cr）升高]、局部静脉反应（红肿、疼痛）；评估时间：放疗期间每周2次、疗程结束后7 d随访1次；记录与处理：所有不良事件均详细记录于CRF，包括发生时间、严重程度（1~5级）、持续时间、处理措施及转归，严重不良事件（≥3级）需24 h内上报伦理委员会。

1.2 标本采集

在放疗结束后采集食管黏膜，用电子胃镜下活检，严格遵循以下取材标准：患者在检查前需禁食8 h以上，以保证食管内清洁。取材部位：1）病变部位：放疗靶区对应的食管黏膜，且RTOG吞咽困难分级≥2级的糜烂/溃疡区（由2名内镜医师共同确认）。2）正常黏膜：病变边缘5 cm以外、内镜下无充血/糜烂的食管黏膜；在胃镜检查过程中，通过活检钳在食管病变部位及周围正常黏膜处取3~5块组织，大小约为2~3 mm，采集后的黏膜组织立即放入预冷的生理盐水中冲洗，去除表面的血液和杂质，迅速放入液氮中速冻，转移至-80 ℃冰箱保存。

1.3 临床疗效评估方法

按VAS：患者根据主观疼痛感受在10 cm直线上标记（0=无痛，10=最剧烈疼痛），测量标记点至起点的距离（cm），精确至0.1 cm。评分标准：0分：无痛，1~3分：轻度（不影响进食），4~6分：中度（需流食/药物干预），7~10分：重度（无法进食）。放射治疗肿瘤协作组（RTOG）吞咽困难分级：0级无症状为0分，1级轻度吞咽困难（可进食固体）得1分，2级需半流食（如粥、糊状食物）得2分，3级仅能进食流质（如汤、奶）得3分，4级完全梗阻（需静脉营养）得4分，由2名医师独立询问患者进食情况并分级，差异 > 1级时由第三人仲裁。黏膜愈合时间：从放疗开始至内镜下黏膜糜烂/溃疡完全愈合（RTOG分级≤1级）的天数，每周1次胃镜检查，记录黏膜充血、糜烂、溃疡面积。判定标准：愈合：黏膜表面光滑，无出血或渗出。

1.4 苏木精-伊红（HE）染色

将标本固定在多聚甲醛中，浸入一系列乙醇溶液中脱水，包埋在石蜡中，切成3 μm厚的病理切片，平放在载玻片上，烘烤后脱蜡和水合，用苏木精染色5 min，用伊红染色2 min，二甲苯使透明，并用中性胶密封，置于光学显微镜下观察。

1.5 蛋白质免疫印迹法（Western bolt）分析

用放射免疫沉淀法（RIPA）缓冲液（P0013，Beyotime，China）裂解组织，用BCA试剂盒（P0009，Beyotime，China）定量分析蛋白质浓度。将蛋白质样品在十二烷基硫酸钠（SDS）上样缓冲液中煮沸5 min SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳，并转移到聚偏二氟乙烯膜（PVDF，ISEQ00010，Sigma-Aldrich，UK）。用含有5% 酪乳的含吐温的Tris缓冲盐水（Tris Buffered Saline with Tween，TBST）封闭膜1 h，后将其与抗PINK1抗体（Novus，BC100-494）、抗Parkin抗体（Abcam，ab77924）、抗p62抗体（Cell Signaling Technology，14796）、抗闭锁小带蛋白-1（ZO-1）抗体（Santa Cruz Biotechnology，sc-56，076）、抗闭锁蛋白（Occludin）抗体（Sigma-Aldrich，A5441）、抗微管相关蛋白1轻链3（LC3）抗体（Proteintech Group，14600–1-AP）和β-actin（1∶500）混合，用5%牛血清白蛋白（BSA）在TBST中稀释，与山羊抗兔IgG（ab150077，1∶1 000，Abcam，UK）在室温下孵育1 h，与第二抗体孵育后，在iBright CL750仪器（A44116，Thermo Fisher，美国）上使用ECL Plus HRP底物试剂盒（K22030，abbkine，美国）进行成像。

1.6 透射电子显微镜分析

将食管组织固定在电子显微镜固定液中，后脱水、浸润、包埋、切片和铀铅双重染色（2%乙酸铀酰饱和水溶液，柠檬酸铅，每次染色15 min），使用透射电子显微镜（TEM，Hitachi HT7800）检查组织形态，并捕获图像用于后续分析。

1.7 线粒体活性氧（ROS）

将食管黏膜活检组织经液氮速冻，OCT包埋后制备8μm冰冻切片，切片固定后孵育5 μmol/L二氢乙锭（DHE）工作液（Sigma D7008，含0.1% Triton X-100的PBS）于37 ℃避光湿盒30 min。PBS终止反应后，抗淬灭剂封片。在荧光显微镜（Nikon Eclipse Ni-E）下观察。使用ImageJ 1.53c划定黏膜上皮层感兴趣区域（ROI），计算积分光密度（IOD）（每样本分析3张切片×5视野）。

1.8 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若数据呈正态分布，则使用t检验来确定两组之间差异的显著性；否则使用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05被认为具有统计学意义。

2 结果 2.1 KS对放射性食管炎患者的临床疗效和组织病理改变

与RE组比较，KS组VAS降低（P < 0.001），吞咽困难分级降低（P < 0.001），且黏膜愈合时间缩短（P < 0.001），RE组透明化、血管扩张和炎性细胞增加，KS组明显改善，这表明苦参注射液能有效改善患者吞咽功能。见图 1、表 1。

2.2 KS对放射性食管炎患者的线粒体自噬作用

与RE组比较，KS组PINK1和Parkin蛋白表达升高（P < 0.001），RE组线粒体表现出肿胀、结构模糊、嵴消失或碎裂、基质电子密度降低和空泡化，KS组线粒体肿胀和结构模糊不明显（P < 0.001），KS组LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ表达增加（P < 0.001），p62蛋白降低（P < 0.001）。见表 2、图 2。

2.3 KS对放射性食管炎患者的ROS作用

研究显示与RE组比较，KS组ROS水平降低（P < 0.001），ZO-1和Occludin增加（P < 0.001），Western blot检测蛋白表达水平，提示KS通过线粒体功能修复对放射性食管炎患者的分子通路的调控具有极大临床意义。见表 3、图 3。

2.4 KS通过调控ROS与PINK1-线粒体自噬对放射性食管炎患者的作用

本研究表明ROS水平与ZO-1表达呈显著负相关（r=-0.82，95%CI：-0.89~-0.73，P=0.001），PINK1表达与线粒体自噬体数量呈强正相关（r=0.78，95%CI：0.69-0.85，P=0.001）。见图 4。

2.5 安全性评价

在整个治疗和随访期间，两组患者均未发生与研究药物相关的严重不良事件（≥3级）。所有不良事件均为1~2级，且未经特殊处理或经对症处理后缓解。两组间不良事件总发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。最常见的不良事件为恶心、呕吐和肝功能异常（ALT/AST轻度升高）。具体不良事件发生情况见表 4。结果表明，在常规剂量下，苦参注射液联合放疗未增加患者的毒副反应风险，具有良好的安全性。

3 讨论

RE是胸部放疗常见的副作用，其病理机制复杂，涉及多种细胞信号通路的紊乱，放射性损伤可直接导致食管黏膜细胞DNA损伤，进而引发细胞凋亡和炎症反应^[9]。研究发现KS处理的KS组中，ROS水平显著降低，同时PINK1和Parkin蛋白表达上调。这些结果表明，KS的疗效可能与ROS的减少及PINK1/Parkin通路的激活相关，但两者之间的因果关系仍需进一步验证。

虽然食管是放射线最敏感的纵隔结构之一，但有症状的放射性食管炎是乳腺癌和胸部癌放射治疗的罕见并发症^[1]。既往研究表明，KS的主要活性成分（如苦参碱、氧化苦参碱等）可能通过不同机制发挥作用：苦参碱可抑制核因子（NF）-κB信号通路，减少白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等促炎因子的释放，从而减轻炎症反应，促进组织修复；氧化苦参碱则可能通过调节血管生成相关因子，促进受损食管黏膜的血管新生，加速愈合进程^[10]。研究观察到，KS组在VAS疼痛评分、RTOG吞咽困难分级及黏膜愈合时间方面均显著优于RE组。同时，KS组食管黏膜的透明化、血管扩张和炎性细胞浸润等病理改变也得到明显改善。这表明KS不仅能有效缓解患者的临床症状，还能在组织层面促进食管黏膜的修复。

线粒体自噬是维持线粒体质量控的关键过程，其中PINK1-Parkin通路是其主要调控途径之一^[11]。PRKN是E3连接酶RING-between-RING家族的成员，PINK1是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，两者在线粒体质量控制中扮演核心角色^[12]。相关研究显示复方苦参汤联合低氧处理可以调节实验性溃疡性结肠炎大鼠肠上皮细胞线粒体自噬、ROS积累、细胞凋亡以及T细胞免疫平衡，对治疗溃疡性结肠炎具有更好的效果^[13-14]。研究发现RE组的线粒体表现出典型的损伤特征，如肿胀、结构模糊、嵴消失或碎裂、基质电子密度降低及空泡化，而KS组线粒体损伤明显减轻。同时，KS组中PINK1和Parkin蛋白表达显著升高，LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ表达增加，p62蛋白降低，自噬体数量增多，这些表明KS能够激活线粒体自噬通路，促进受损线粒体的清除，减少因线粒体功能障碍引发的ROS产生和炎症级联反应，维持细胞内环境稳定，为食管黏膜细胞的修复创造良好条件。

研究表明，放射性损伤可引起食管黏膜细胞内ROS水平的显著升高，而线粒体是ROS产生的主要来源，而ROS的过量积累会破坏线粒体膜电位，触发线粒体通透性转换孔的开放，导致线粒体肿胀、破裂，最终引起细胞死亡^[15]。高浓度的ROS会对细胞造成广泛损伤，包括破坏细胞膜完整性、损伤蛋白质和DNA，还会降解紧密连接蛋白，破坏食管黏膜屏障功能^[16]。紧密连接蛋白位于食管上皮的尖端，在细胞旁通透性中起重要作用，主要由跨膜蛋白Occludin和外周蛋白ZO-1组成^[17]。既往苦参碱口服制剂研究仅聚焦NF-κB抗炎通路，口服给药易受黏膜损伤影响吸收^[16]。而研究静脉给药血药浓度更稳定，并深入揭示了“ROS-线粒体自噬-上皮屏障”这一级联机制；黄芩苷注射液研究虽观察到ROS降低、ZO-1上调，但未涉及线粒体自噬，无法完整解释黏膜修复机制；动物实验通过PINK1过表达验证通路作用，虽机制严谨性更优^[18]，但研究直接在患者中验证疗效，临床转化价值更突出。研究结果显示，KS组ROS水平显著降低，紧密连接蛋白ZO-1和Occludin表达增加。这表明KS可降低ROS水平进而促进ZO-1和Occludin表达，增强食管黏膜屏障功能，阻止有害物质侵入，有利于食管黏膜的修复。

进一步的相关性分析表明，ROS水平与ZO-1表达呈显著负相关，PINK1表达与线粒体自噬体数量呈强正相关。这表明KS治疗放射性食管炎的潜在机制：通过减少ROS产生，激活PINK1-Parkin介导的线粒体自噬通路，有效清除受损线粒体；降低的ROS水平反过来促进紧密连接蛋白表达，增强黏膜屏障功能，这些过程相互关联、协同作用，共同促进食管黏膜的修复与功能恢复。

研究的结果具有多重临床价值。首先，为防治放射性食管炎提供了一种有效且可操作的中医药治疗方案。KS作为临床常用药，其安全性良好，研究为其拓展新的适应症提供了较高级别的临床证据。其次，其静脉给药方式对于已出现严重吞咽困难、难以口服药物的RE患者而言，具有不可替代的独特优势，确保了治疗的可行性。更重要的是，研究从“ROS-线粒体自噬-上皮屏障”这一新颖视角揭示了其作用机制，不仅解释了其疗效基础，也为开发以线粒体为靶点的新型放射防护剂提供了重要的理论依据和潜在的药物靶点。最终，该策略有望降低RE导致的放疗中断率，改善患者生活质量，对保障肿瘤患者的整体治疗效果具有积极意义。

研究具有一定局限性，首先，这是1项单中心探索性研究，70例样本量虽满足主要指标（VAS）统计需求，但次要指标（如罕见不良反应）统计效力不足；未纳入低剂量放疗、合并糖尿病等特殊人群。最后，由于研究是在临床患者中开展，受限于伦理和可行性，未能引入基因敲除、过表达或特异性抑制剂等干预手段。虽然证实了KS的疗效与ROS/PINK1-Parkin通路激活密切相关，但无法排除其通过其他并行通路发挥作用的可能性，也无法最终确证该通路是否为其最核心的唯一靶点。未来计划利用放射性食管炎类器官模型或动物模型，通过上述干预实验，直接验证这一因果链条。

综上所述，研究发现KS可显著改善RE患者的临床症状和组织病理损伤，其效应可能与调控ROS/PINK1-Parkin通路、增强线粒体自噬、保护食管上皮屏障相关。该研究为KS的临床应用提供证据，并为开发靶向线粒体自噬的放射防护剂奠定基础。